周逊 肾内科主任医师

慢性肾脏病是一类容易进展成尿毒症的疾病，促进慢性肾脏病进展的一个重要因素就是蛋白尿。若能控制蛋白尿，则慢性肾脏病的进展速度就会降下来，甚至有希望在将来不得尿毒症。患病多年的肾友都知道，糖皮质激素（以下简称“激素”）是治疗肾小球肾炎降低尿蛋白常用的一类“猛药”，然而，由于其副作用较大，有时会限制其广泛及长期使用，这就需要寻找非激素类药物用来降低肾病患者的尿蛋白，以延缓或阻止慢性肾脏病向尿毒症方向进展。

事实上，也可以降低尿蛋白并能阻止或延缓慢性肾脏病进展的非激素类药物有很多，它们既可以一种药物单独使用，也可以两种药物或两种以上联合使用，临床观察发现，大多数都有不错的治疗效果。关于非激素类的降蛋白药物组合有很多，今天就来介绍如下一种组合——

沙坦/普利类药物+非奈利酮

沙坦/普利类药物统称为RAS阻滞剂，关于这类药物的降低蛋白与保护肾脏及延缓慢性肾脏病进展的作用，在肾为先以往的科普文章中多次提到。非奈利酮则属于第三代醛固酮受体拮抗剂，原来用于2型糖尿病相关慢性肾脏病的治疗，现也可以用于非糖尿病性肾小球疾病的降尿蛋白与阻止或延缓病情进展的治疗。观察与研究发现，若沙坦/普利类药物与非奈利酮联合使用，则降尿蛋白及阻止或延缓慢性肾脏病进展的效果会更好。

尽管如此，也并非所有尿蛋白高的肾病患者都可以使用，而且它也会存在或多或少的副作用。因此，若要选择这一药物组合，肾友应该注意如下六点。

1.高血压或糖尿病相关肾病可优先选择

沙坦/普利类药物原来就是降压药，而非奈利酮原本则是治疗糖尿病的药物，因此，高血压或糖尿病相关肾脏疾病可优先选择这一药物组合。如高血压性肾损害、糖尿病肾病，以及它们合并各种肾小球肾炎等等。

2.非糖尿病性肾小球肾炎也可选择使用

不仅糖尿病相关肾脏疾病可以选择使用，非糖尿病性肾小球肾炎也可选择使用，最常见就是慢性肾小球肾炎及IgA肾病，无论它们是否合并存在糖尿病，都可以选择使用“沙坦/普利类药物+非奈利酮”这一药物组合。

3.血压正常也可选用但需防止血压过低

沙坦/普利类药物与非奈利酮都有降压作用，但通常并不降正常血压。这里说的是“通常”，也就是说仍然有极少数血压正常的慢性肾脏病患者使用这一药物组合后导致血压过低。因此，需要监测血压以防止出现低血压。

4.需关注有增加高钾血症风险的副作用

沙坦/普利类药物高钾血症的发生率约为3.3%，而非奈利酮高钾血症的发生率约为1.7%，它们联合使用后高钾血症的发生率会进一步增加，因此使用这一药物组合需关注有增加高钾血症风险这一副作用。

5.使用之初肌酐有所上升并非都不能用

沙坦/普利类药物也好，非奈利酮也好，它们在使用之初都有升高血肌酐的可能。遇到这一现象不要担心，若血肌酐升高幅度小于25%，则可以继续使用并定期复查，通常在2个月左右血肌酐会回落到原有水平的。

6.这一药物组合仍然不能完全替代激素

虽然“沙坦/普利类药物+非奈利酮”这一组合有很好的降蛋白效果，但是它仍然不能完全替代激素。对于有激素使用适应症又没有激素使用禁忌症的肾小球肾炎或肾病综合征患者，主要药物仍然应选择激素等作用强的药物，可将这一药物组合作为激素治疗的辅助以发挥更好的治疗效果。

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