编者按
2026年11月5日至9日，美国肝病研究学会（AASLD）年会在美国丹佛举行。随着代谢相关脂肪性肝病（MASLD）患病率持续上升，慢性乙型肝炎（CHB）合并MASLD已成为慢性肝病临床管理中不可忽视的共病问题。HBV感染与代谢功能障碍之间存在复杂的相互作用，不仅影响肝脏脂肪蓄积、炎症及纤维化进展，还可能改变病毒学应答及长期临床结局，为疾病风险评估和治疗决策带来新的挑战。
AASLD年会公布的多项研究聚焦CHB合并MASLD的临床特征与疾病进展，涵盖“代谢性乙肝（Met-HBV）”表型及长期预后、肝纤维化危险因素与无创评估、抗病毒及代谢干预的临床效果，以及肠道菌群和免疫代谢调控等潜在机制。这些研究从临床队列、真实世界数据到基础实验，为进一步认识病毒与代谢因素的交互作用、优化CHB合并MASLD患者的个体化管理提供了新的证据与研究。本刊特邀南京大学医学院附属鼓楼医院李婕教授对本届年会相关研究进展进行梳理与解读。
“代谢性乙肝”（Met-HBV）表型与临床结局
来自希腊的团队分析747例HBsAg阳性患者中合并不同代谢危险因素的情况，其中超重36.7%、肥胖20.7%，2型糖尿病9.5%、高血压22.6%、血脂异常21.8%。多变量分析显示，糖尿病、BMI > 30 kg/m²和抗病毒治疗史与进展期纤维化/肝硬化相关（摘要号4058）。
而对于CHB合并心血管代谢危险因素的患者，其长期结局仍然存在不一致的结果。来自印度的回顾性队列研究纳入833例合并至少一个心血管代谢危险因素的CHB（Met-B）和500例单纯CHB患者，发现Met-B组病毒学应答率更低（50.1% vs. 68.2%），HCC发生率显著更高（17.2% vs. 7.2%，HR：2.24）。HCC发生的独立预测因素包括AFP≥20 ng/mL、PIVKA-II ≥40 mAU/mL、脂肪性肝炎、肝纤维化、糖尿病以及HBsAg升高（摘要号0060）。
另一项真实世界回顾性研究采用美国TriNetX数据库进行倾向匹配分析后，发现与单纯HBV患者相比，Met-HBV患者5年（HR：0.55）与10年（HR：0.59）全因死亡率反而更低，主要心血管事件（MACE）风险也更低（HR：0.62、0.66），慢性肾脏病（CKD）风险无差异。而与单纯的MASLD患者相比，Met-HBV患者5年（HR 1.86）和10年（HR 1.74）的死亡率显著更高；但Met- HBV患者的5年和10年的MACE和CKD死亡风险均更低（摘要号4053）。
肝纤维化评估与危险因素
北京地坛医院纳入562例活检证实的MASLD合并CHB初治患者，发现34.2%的患者存在显著肝纤维化（F≥2）。与F0-F1患者相比，显著肝纤维化（F≥2）的BMI明显更高，糖尿病和血脂异常的发生率更高，血小板计数更低，HBeAg阳性比例更低。较高的BMI、HBeAg阴性状态、较低的血小板水平、较低的凝血酶原时间活性（PTA）以及较高的肝脏硬度测量值是显著纤维化的独立风险因素（摘要号4003）。
来自美国的一项系统评价与荟萃分析纳入11项研究、覆盖3,431名CHB合并MASLD患者。与无显著纤维化的患者相比，有显著纤维化的患者γ-谷氨酰转移酶（GGT）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平更高，血小板和HDL-C水平显著更低。这提示，在双重病因人群中，肝脏生化异常与肝纤维化之间密切相关，临床应更密切的监测肝脏生化指标，以优化管理（摘要号4031）。
来自大连医科大学的研究回顾性对具有随访数据的626名患者（单纯CHB组383名，CHB + MASLD组243名）根据FibroScan-AST（FAST）评分分为无MASH、疑似MASH和高风险MASH组，发现高风险MASH亚组在所有时间点的HBsAg应答率均高于单纯CHB组和无MASH亚组。较低的基线HBsAg水平和较高的MASH风险分层是HBsAg应答率升高的独立预测因素。这表明，CHB合并MASLD患者虽然表现出较低的病毒学标志物，但纤维化负担更重（摘要号4107）。
抗病毒与脂肪肝药物治疗的交互影响
合并心血管代谢危险因素的CHB患者该如何选择抗病毒药？美国一项研究依据联邦电子病历网络将CHB合并T2DM以及MASLD/MASH的患者按接受替诺福韦或恩替卡韦治疗分组（倾向评分匹配后各255例），发现替诺福韦组和恩替卡韦治疗组新发肝硬化的风险相似（15.1% vs 14.9%）。替诺福韦组中和恩替卡韦组肝脏失代偿风险相当（8.2% vs 9.3%），两组间发生失代偿的时间无显著差异（摘要号3305）。
日本一项多中心研究通过TAF数据库纳入419例无HCC病史的成年CHB患者，在转为TAF治疗接受为期5年的随访。不论是否合并MASLD，CHB患者的HBV DNA抑制率均显著增加。在TAF治疗期间，两组HBsAg的下降幅度相当，ALT恢复正常率在两组中均有改善，但CHB+MASLD患者的ALT复常率仍显著较低。5年内eGFR的变化在两组间相似。该研究提示，合并MASLD的CHB患者在转换为TAF后并未影响长期抗病毒疗效或肾脏安全性。然而，共病患者的生化反应持续较低，表明残留肝损伤可能部分由代谢功能障碍引起，而非病毒控制不足（摘要号4117）。
北京地坛医院192例CHB患者接受替诺福韦艾米布芬酰胺（TMF）单药48周的真实世界研究显示，CHB合并MASLD和单纯CHB患者LSM下降≥30%的比例、病毒学抑制率和ALT复常率均无显著差异。但在MASLD组内，CAP下降≥30 dB/m者LSM改善比例显著更高。CHB合并MASLD组的甘油三酯水平有所下降（1.38 vs. 1.09 mmol/L），而总胆固醇、HDL和LDL则保持稳定。该研究表明TMF在CHB合并MASLD患者中既表现出稳定的抗病毒疗效，又具有良好的代谢安全性（摘要号4132）。
一项基于美国TriNetX数据库的真实世界研究评估了Resmetirom在MASH合并CHB患者中的疗效与安全性。CHB患者治疗181-365天时ALT和AST下降，白蛋白及血小板水平保持稳定。匹配后，两组ALT正常化率均为35.5%。CHB患者随访365天内未记录到药物性肝损伤、肝功能失代偿或死亡等严重事件。该研究提示，在CHB合并MASH人群中，规范抗病毒治疗的基础上叠加代谢干预药物具有一定可行性且相对安全，为“联合治疗”策略提供早期真实世界证据（摘要号4100）。
相关机制与基础研究
一项来自上海交通大学医学院的研究探讨Galectin-1（Gal1）在CHB合并MAFLD肝纤维化进展中的作用。CHB合并MAFLD患者血清Gal1水平显著升高，并与肝脂肪变性及纤维化严重程度呈正相关，且常规抗病毒治疗未能显著改善F3/F4期纤维化。动物实验发现，敲低肝脏Gal1可改善糖耐量，减轻肝脂肪变性、炎症浸润及胶原沉积。机制研究表明，Gal1通过上调CCR2促进单核细胞来源巨噬细胞募集，并与PKM2相互作用，破坏其四聚体稳定性，诱导糖酵解重编程及线粒体功能障碍，促进肝脏炎症和纤维化。Gal1抑制剂或PKM2激活剂可逆转上述促纤维化效应。研究提示，Gal1-PKM2轴可能是CHB合并MAFLD肝纤维化干预的潜在治疗靶点（摘要号1322）。
来自美国的一项研究探讨肝脂肪变性与HBV感染之间的双向作用。油酸和棕榈酸诱导肝细胞脂质蓄积并未直接降低HBV抗原水平。HBV转基因小鼠及人肝嵌合小鼠实验证实，肝脂肪变性未显著影响HBsAg、HBeAg或HBV DNA水平。值得注意的是，HBV感染小鼠的体重增长及肝脂肪变性程度低于未感染对照，提示HBV可能抑制肝脂肪蓄积。研究表明，单纯肝脂肪变性不足以直接抑制HBV抗原表达或病毒复制，MASLD患者HBsAg清除率升高可能还依赖适应性免疫应答及肝细胞损伤等机制（摘要号4178）。
小 结
2026年AASLD年会关于CHB合并MASLD的多项研究，进一步揭示了HBV感染与代谢功能障碍之间复杂的双向作用，也为共病患者的风险评估、临床治疗及机制探索提供了新的证据。CHB合并MASLD的临床管理不能仅关注HBV复制状态，还应重视代谢危险因素、肝纤维化程度及长期肝脏和肝外不良结局的综合评估。未来仍需通过高质量前瞻性队列和随机对照研究，进一步明确不同代谢表型对CHB自然病程及治疗应答的影响，探索抗病毒治疗与代谢干预相结合的优化策略，推动共病患者由单一病因管理向病毒与代谢双重干预的精准管理模式转变。
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