编者按

肝硬化是全球范围内严重的肝脏疾病，常常伴随多种并发症，其中肝性脑病（HE）是最常见的神经系统并发症之一。血氨水平作为HE发病机制中的关键因素，其检测在临床实践中具有重要意义。然而，血氨检测的标准化和临床应用一直存在挑战。为此，国际肝性脑病和氮代谢学会（ISHEN）通过改良的德尔菲共识过程，制定了关于肝硬化患者血氨检测的国际共识，旨在为临床医生提供标准化的指导，改善患者管理和预后。

文章发表封图

（doi.org/10.1016/j.jhep.2026.03.020）

肝硬化患者由于肝功能减退和门体分流，常出现高氨血症，这与HE的发生密切相关。尽管血氨检测在理论上具有重要价值，但其临床应用受到方法学变异性和缺乏标准化指导的限制。为了应对这一挑战，ISHEN组织了一次国际德尔菲共识会议，邀请了来自多个国家的专家，通过系统的文献回顾和多轮讨论，形成了关于血氨检测的25个关键问题的推荐意见。

临床意义

该共识的发布填补了当前指南在血氨检测方面的空白，提供了详细的操作指南和建议，有助于标准化血氨检测和解释。具体来说，共识强调了以下几点：

标准化采样和检测：推荐在禁食状态下进行静脉采血，并使用实验室基础检测方法，以提高检测的准确性和可重复性。风险预测和预后评估：血氨浓度可用于预测无显性肝性脑病（OHE）史的门诊患者的OHE风险，以及住院患者的死亡风险。临床应用指导：共识为临床医生提供了实用的指导，帮助他们在日常实践中更好地应用血氨检测，优化患者管理。未来研究方向：共识指出了当前研究的不足，呼吁进一步研究以验证血氨检测在临床中的应用价值，并开发新的预测模型。

该共识的发布将为全球范围内的临床医生提供重要的参考，有助于改善肝硬化患者的管理和预后，推动相关领域的研究进展。

以下为共识中专家们针对25个关键问题提出了详细的推荐意见（文章内容节选），并附上了相应的证据等级、推荐强度和共识强度，供广大同道交流参考。

1、禁食对血氨检测的影响

问题: 在肝硬化患者中，禁食（与非禁食）血氨采样是否能提供更高的可重复性？

建议：对于肝硬化患者，建议至少禁食4小时后再进行血氨检测，以减少近期饮食摄入引起的血氨水平波动，从而获得更一致、可靠的测量结果，并提高可重复性（证据等级5，强烈推荐，高度共识）。

2、采样部位的选择

问题: 在肝硬化患者中，静脉（相对于动脉）血氨采样是否具有更高的可重复性？

建议: 推荐使用静脉采样，因为它与动脉采样具有同等可重复性，并且在临床上更容易操作（证据等级3，强烈推荐，强共识）。

3、样本类型的选择

问题: 对于肝硬化患者，血浆（相对于血清或全血）氨水平采样是否具有更高的可重复性？

建议: 血浆采样可能比血清或全血更具可重复性，建议在分离血浆后尽快进行测量（证据等级5，弱推荐，共识）。

4、检测方法的选择

问题: 对于肝硬化患者，基于实验室的血氨测定（相较于即时检测）是否更准确且可重复性更高？

建议: 推荐使用实验室检测方法，因其比即时检测更为准确，从而确保更高的可重复性（证据等级5，强烈推荐，共识）。

5、血氨浓度的报告方式

问题: 在肝硬化患者中，血氨的测量结果应同时以绝对值及参考标准正常值上限的倍数形式报告，以提高不同实验室间结果的可重复性？

建议: 建议同时报告血氨浓度的绝对值和相对于正常上限的倍数，以便在不同实验室之间进行比较（证据等级3，强推荐，强共识）。

6、血液运输条件

问题: 对于肝硬化患者，为进行血氨检测而将血液置于冰上运输（相较于常温运输）是否更具准确性与可重复性？

建议: 建议血液在冰上（4°C）运输，并在2小时内测量氨，以确保测量的准确性（证据等级5，强推荐，强共识）。

7、门诊患者的风险预测

问题: 对于无OHE病史的肝硬化门诊患者，血氨浓度（与终末期肝病模型-MELD和Child-Pugh评分等其他预后模型相比）是否能提高OHE发生的风险预测？

建议: 对于无HE史、但具有临床显著性门脉高压的肝硬化门诊患者，血氨浓度测定可能有助于提高HE的风险预测（证据等级3，弱推荐，共识）。

8、门诊患者的预后评估

问题: 对于既往有OHE病史的肝硬化门诊患者，血氨浓度（相较于其他预后模型，如MELD和Child-Pugh评分）是否能改善对OHE复发的风险预测？

建议: 对于既往有HE病史的肝硬化门诊患者，在预测OHE发生风险时，血氨浓度可能比MELD、MELD-Na和Child-Pugh评分提供更准确的信息（证据等级3，弱推荐，共识）。

9、轻微肝性脑病（MHE）患者的风险预测

问题: 对于门诊肝硬化患者，若存在MHE或I级HE，血氨浓度（与MELD、Child-Pugh评分或心理测量测试等其他预后模型相比）是否能提高其发生OHE的风险预测能力？

建议: 对于患有肝硬化和MHE的门诊患者，血氨浓度在预测OHE发生风险方面，可能比MELD评分和Child-Pugh评分提供更准确的信息（证据等级3，弱推荐，共识）。

10、非HE相关失代偿的风险预测

问题: 对于门诊肝硬化患者，相较于其他预后模型（如MELD和Child-Pugh评分），血氨浓度能否改善非HE相关肝脏失代偿或死亡风险预测？

建议: 对于患有肝硬化及临床显著门静脉高压的门诊患者，血氨浓度可能有助于改善非HE相关肝脏失代偿及死亡的风险预测（证据等级3，弱推荐，共识）。

11、MHE的诊断

问题: 对于门诊肝硬化患者，诊断MHE是否必须以血氨升高（相对于正常血氨水平）为依据？

建议: 对于肝硬化门诊患者，诊断MHE无需检测血氨升高（证据等级3，强烈推荐，强共识）。

12、OHE的一级预防

问题: 对于无HE病史的肝硬化门诊患者，启动HE一级预防是否需要检测血氨升高（相对于不升高）？

建议: 对于无HE史的肝硬化门诊患者，启动HE一级预防无需以血氨升高为前提（证据等级2，强烈推荐，强共识）。

13、OHE发生风险的动态监测

问题: 对于无HE史且未进行特定预防的门诊肝硬化患者，在6个月内血氨水平的变化（与无变化或未测量相比）是否有助于确定HE的发生风险？

声明: 对于无HE史且未进行特定预防的门诊肝硬化患者，无法就通过重复测量血氨来帮助评估HE发生风险提出推荐建议（证据等级5，强共识）。

14、OHE复发风险的动态监测

问题: 对于接受OHE一级或二级预防的肝硬化门诊患者，6个月内血氨水平的变化（相较于无变化或无测量）是否有助于界定OHE发生或复发的风险？

声明: 对于接受OHE一级或二级预防的肝硬化门诊患者，关于通过重复血血氨检测来帮助界定OHE发生或复发风险，无法给出推荐意见（证据等级5，强共识）。

15、TIPS前的血氨检测

问题: 对于有选择性经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）适应症的肝硬化患者，在TIPS前测量血氨（相对于不测量）能否改善TIPS后HE的风险预测？

建议: 对于有选择性TIPS适应症的肝硬化患者，在TIPS术前测量血氨可能有助于改善术后HE的风险预测（证据等级3，弱推荐，共识）。

16、TIPS后的短期风险预测

问题: 对于接受TIPS治疗的肝硬化患者，在治疗第一周内测量血氨（与不测量相比）是否能改善对任何肝脏相关失代偿或死亡的风险预测？

建议: 在接受TIPS治疗的肝硬化患者中，首周内测量血氨水平可能有助于改善对OHE发生风险的风险预测（证据等级3，弱推荐，强烈共识）。

17、SPSS闭塞后的风险预测

问题: 对于接受自发性门体分流（SPSS）封堵术治疗的肝硬化患者，在术后第一周内测量血氨（与不测量相比）是否能提高对任何肝脏相关失代偿或死亡的风险预测？

声明: 对于接受脾肾分流术封堵术治疗的肝硬化患者，关于在术后第一周内测量血氨水平以改善任何肝脏相关失代偿或死亡风险预测的建议，目前无法给出（证据等级5，强共识）。

18、手术或局部治疗前的风险预测

问题: 对于接受择期手术或接受肝细胞癌（HCC）局部治疗的肝硬化患者，在手术前测量血氨（与不测量相比）是否能改善对任何肝脏相关失代偿或死亡的风险预测？

声明: 对于接受择期手术或肝细胞癌局部治疗的肝硬化患者，无法就术前测量血氨浓度以改善任何肝脏相关失代偿或死亡的风险预测提出建议（证据等级5，强共识）。

19、住院患者的OHE诊断

问题: 对于住院的肝硬化患者，高氨血症的存在（相对于不存在）对于诊断OHE是否至关重要？

建议: 对于入院时出现或发生HE发作的肝硬化住院患者，测量血氨可能有助于区分HE与其他原因引起的脑病（证据等级3，弱推荐，强共识）。

20、住院患者的OHE严重程度评估

问题: 对于因OHE住院的肝硬化患者，血氨浓度（相较于不测量）是否与OHE的严重程度相关？

建议: 对于因HE住院的肝硬化患者，血氨浓度可能不适用于区分HE的严重程度（证据等级3，弱推荐，强共识）。

21、无慢加急性肝衰竭（ACLF）的OHE患者的死亡风险预测

问题: 对于因OHE住院但未发生ACLF的肝硬化患者，测量血氨（相对于不测量）是否有助于预测死亡风险？

建议: 对于因OHE住院但未合并ACLF的肝硬化患者，检测血氨水平可能有助于预测死亡风险（证据等级3，弱推荐，强共识）。

22、OHE和ACLF住院患者的死亡风险预测

问题: 对于因OHE和ACLF住院的肝硬化患者，测量血氨（相对于不测量）是否有助于预测死亡风险？

建议: 对于伴有HE和急性慢性肝衰竭的患者，测量血氨可能有助于预测死亡风险（证据等级3，弱推荐，强共识）。

23、肝功能失代偿住院患者的OHE或死亡风险预测

问题: 对于因非HE相关的肝功能失代偿住院但未出现ACLF的肝硬化患者，测量血氨（与不测量相比）是否有助于预测发生OHE或死亡的风险？

建议: 对于因非HE相关的肝功能失代偿住院但未发生ACLF的肝硬化患者，测量血氨可能有助于预测发生OHE或死亡的风险（证据等级3，弱推荐，强共识）。

24、肝功能失代偿合并ACLF住院患者的OHE或死亡风险预测

问题: 对于因非HE相关肝功能失代偿且合并ACLF住院的肝硬化患者，测量血氨（与不测量相比）是否有助于预测发生OHE或死亡的风险？

建议: 对于因非HE相关肝功能失代偿且合并ACLF住院的肝硬化患者，测量血氨可能有助于预测发生OHE或死亡的风险（证据等级3，弱推荐，强共识）。

25、OHE治疗期间的氨浓度监测

问题: 对于接受HE治疗的肝硬化住院患者，血氨浓度的变化（相较于无变化或无测量）是否能够预测HE的缓解？

建议: 对于接受HE治疗但反应不足的肝硬化住院患者，应在启动特异性治疗后的2-7天内复查血氨水平，以预测HE的缓解情况（证据等级3，强烈推荐，共识）。