动脉粥样硬化是引发急性心脑血管事件的核心病理基础，其病变进展具有明确的阶段性特征，各阶段的组织学特征与临床意义各不相同。随着病变从早期向晚期进展，动脉斑块的稳定性逐渐降低，发展至易损斑块阶段后，其破裂风险将大幅增加，进而可能引发血管急性闭塞，导致急性冠状动脉综合征等严重心血管事件。早期识别动脉粥样硬化的病理发展阶段，对于评估心血管事件风险、制定个体化干预方案具有重要的临床意义。

图源：CMT

动脉粥样硬化是导致心血管疾病的主要原因，其核心是动脉内膜中斑块的形成与发展。斑块的演变过程可以分为四个关键阶段（图1），每个阶段都有其独特的病理特征和临床意义。

图1 动脉粥样硬化斑块形成示意图

内皮功能障碍：动脉粥样硬化的开始

动脉粥样硬化起始于内皮功能障碍。内皮细胞是血管内膜的重要组成部分，其主要功能包括调节血管张力、维持血管内皮完整性以及防止血小板聚集。内皮功能障碍通常由多种心血管危险因素引起，包括高血压、高胆固醇、吸烟、糖尿病和肥胖等。这些因素导致内皮细胞的结构和功能受损，表现为一氧化氮（NO）生成减少、内皮素-1（ET-1）生成增加以及炎症因子的过度表达。

许多不良生活习惯会加速内皮功能障碍的发生。例如，长期高盐饮食会导致高血压，进而损伤内皮细胞；吸烟会释放大量有害物质，直接损害内皮细胞；高胆固醇饮食会使血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，增加其进入血管内膜的风险。这些因素共同作用，使得内皮细胞的防御功能减弱，为动脉粥样硬化的发展埋下隐患。

脂肪条纹形成：早期病变的积累

脂肪条纹是动脉粥样硬化的早期病变阶段，通常在青少年时期就可能出现。这一阶段的主要特征是泡沫细胞的积累。泡沫细胞是由巨噬细胞吞噬氧化LDL后形成的，这些细胞在血管内膜中堆积，形成黄色的条纹状病变，称为脂肪条纹。

此时不良的生活方式会导致血脂代谢异常，进一步加重脂肪条纹的积累。如果能够及时调整生活方式，如控制饮食、增加运动量，脂肪条纹有可能消退。然而，如果危险因素持续存在，脂肪条纹会进一步发展，进入下一个阶段。

纤维斑块形成：病变的进展与稳定

随着动脉粥样硬化病变的进一步发展，脂肪条纹逐渐转变为纤维斑块。这一阶段的主要特征是血管平滑肌细胞（VSMCs）的迁移和增殖。VSMCs从血管中膜迁移到内膜，并在炎症因子的刺激下合成和分泌细胞外基质（ECM），如胶原蛋白和弹性纤维。这些ECM成分的积累形成了纤维帽，覆盖在泡沫细胞和坏死细胞碎片上方。

慢性炎症状态（如长期吸烟、高血糖等）会持续刺激VSMCs的迁移和增殖，导致纤维帽的形成。纤维斑块相对稳定，但其内部的炎症反应仍在持续。纤维帽的厚度和完整性对于斑块的稳定性至关重要。如果炎症反应加剧，纤维帽内的胶原纤维合成减少，而基质金属蛋白酶（MMPs）等降解酶的活性增加，纤维帽会逐渐变薄、变弱，斑块的稳定性降低，从而进入易损斑块阶段。

易损斑块形成：破裂风险的显著增加

易损斑块是动脉粥样硬化发展过程中的关键阶段，具有较高的破裂风险。易损斑块的主要特征如下。

较大的坏死核心：斑块内部的泡沫细胞和VSMCs逐渐坏死，形成富含脂质和坏死细胞碎片的坏死核心。

薄纤维帽：纤维帽变薄，其厚度通常小于65微米，容易在血流动力学改变或全身性炎症反应的刺激下破裂。

丰富的炎症细胞浸润：斑块内有大量的炎症细胞，如巨噬细胞和T淋巴细胞，这些细胞释放的炎症因子进一步加剧了斑块的不稳定性。

较高的破裂风险：易损斑块在低剪切应力区域或全身性炎症反应的刺激下，更容易发生破裂。一旦斑块破裂，其内部的促凝物质（如组织因子）将暴露于血液中，引发血小板聚集和凝血级联反应，形成血栓，导致血管急性闭塞，引发急性冠状动脉综合征（ACS）。

除了斑块破裂，动脉粥样硬化还存在另一种导致血栓形成的机制——浅表侵蚀。浅表侵蚀是指斑块表面的内皮细胞层发生脱落，导致血小板直接与内膜下的基质接触，从而引发血栓形成。与斑块破裂不同，浅表侵蚀通常发生在富含基质、脂质较少的斑块上，这些斑块往往缺乏明显的炎症细胞浸润，且血栓成分以血小板为主，与斑块破裂引起的富含纤维的血栓有明显区别。

近年来的研究发现，浅表侵蚀在急性冠状动脉综合征中的占比逐渐增加，尤其是在女性和非ST段抬高型心肌梗死患者中更为常见。这可能与现代医学对传统危险因素（如高胆固醇）的有效控制有关，使得斑块破裂的发生率有所下降，而浅表侵蚀作为一种相对独立的机制，其重要性逐渐凸显。尽管浅表侵蚀的病理生理机制尚未完全明确，但研究表明，内皮细胞的凋亡、基底膜的破坏以及血流动力学的紊乱等因素可能在其中发挥重要作用。

早期发现和准确评估动脉斑块对于预防心血管事件至关重要。传统的检测方法包括颈动脉超声、冠状动脉造影、血管内超声（IVUS）等。近年来，随着影像学技术的不断发展，光学相干断层扫描（OCT）和虚拟组织学等新技术为动脉斑块的检测和评估提供了更精准的手段。

OCT能够提供接近显微镜水平的血管内壁图像，清晰地显示斑块的纤维帽完整性、内皮细胞层的连续性以及血栓的成分和结构，有助于区分斑块破裂和浅表侵蚀。虚拟组织学则通过分析血管内超声的射频信号，对斑块的组织成分进行分类，从而评估斑块的易损性。此外，磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET）等无创影像学技术也在动脉粥样硬化的研究中展现出广阔的应用前景。

除了影像学检查，生物标志物的检测也为动脉斑块的评估提供了重要依据。例如，血液中的炎症因子（如C反应蛋白、白细胞介素-6等）、氧化应激标志物（如氧化低密度脂蛋白）以及特定的微小RNA（miRNA）等，都可能与动脉斑块的形成、发展和破裂风险相关。通过检测这些生物标志物的水平，可以对动脉粥样硬化的活动性和斑块的稳定性进行动态监测，为临床干预提供指导。

动脉粥样硬化的治疗目标是降低心血管事件的风险，延缓或逆转斑块的进展，以及缓解症状。治疗策略包括生活方式干预、药物治疗和介入治疗等多方面。

生活方式干预是动脉粥样硬化治疗的基础，包括戒烟、控制体重、健康饮食、规律运动等。这些措施有助于改善血管内皮功能，降低血脂和血糖水平，减轻炎症反应，从而降低斑块破裂的风险。例如，地中海饮食模式富含橄榄油、鱼类、坚果、水果和蔬菜，已被证实能够降低心血管疾病的发病率和死亡率。

药物治疗是动脉粥样硬化治疗的核心环节。他汀类药物是降低胆固醇、稳定斑块的基石药物，通过抑制胆固醇合成，降低血液中LDL-C水平，同时具有抗炎、抗氧化等多效性作用。除了他汀类药物，其他降脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等）、抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）、抗凝药物以及降压药物等也在动脉粥样硬化的治疗中发挥重要作用。

对于已经发生斑块破裂或浅表侵蚀导致的急性心血管事件，介入治疗（如冠状动脉支架植入术）是恢复血管通畅、挽救生命的重要手段。然而，介入治疗并不能完全消除动脉粥样硬化，术后仍需长期坚持药物治疗和生活方式干预，以预防再狭窄和新的斑块形成。

动脉粥样硬化是一个多阶段、渐进性的病理过程，从内皮功能障碍逐步发展至易损斑块形成，其破裂风险呈显著上升趋势。浅表侵蚀作为一种特殊的病理形式，在急性冠状动脉综合征的发生中同样具有重要作用，值得临床与大众共同关注。通过精准的检测评估手段早期识别斑块的阶段与性质，结合生活方式干预、规范药物治疗及必要时的介入治疗，可有效延缓斑块进展，降低破裂风险，减少急性心脑血管事件的发生。

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编辑：薄荷

审核：白术

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