作者：医法汇
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案情简介
患者刘女士（63岁）到市医院就诊，诊断为：股骨头缺血性坏死。1.左侧股骨头缺血性坏死。2.乙型肝炎。3.贫血。4.左侧髋关节半脱位。行左侧全髋关节置换术，住院17天后出院。出院医嘱：出院后左下肢禁止负重，定期主任门诊复查决定负重时间，术后每个月来院复查等。患者出院后先后到国内多家医院治疗，两年后在北京某医院住院手术治疗18天，病情被诊断为：人工髋关节置换术后换假体松动（左），人工关节术后。
患者认为，市医院的诊疗行为存在过错，起诉市医院及保险公司要求赔偿两次手术期间的医疗费、误工费、护理费、交通差旅费等相关费用共计32万余元，伤残赔偿金等其他费用另行主张。
法院审理
鉴定意见认为，患者患股骨头缺血性坏死，左侧髋关节半脱位，医方选择行左全髋关节置换术，存在未尽到高度注意义务，术中操作不当，致人工关节上方骨质移位，边缘骨质不连续的医疗过错，过错与损害后果存在因果关系，医方过错系主要原因。
一审法院认为，根据鉴定意见，医方应对患者第一次手术治疗期间的医疗费误工费等相关费用承担70%的责任。第二次手术是因医方过错诊疗行为导致，系对第一次手术进行的必要全面性修复，北京某医院亦诊断为“人工髋关节置换术后假体松动”，如果医方在第一次手术治疗不存在主要过错，势必不会导致患者人工关节上方骨质移位，边缘骨质不连续，进而亦不会进行二次手术治疗。加之患方庭审陈述，主治医生在术后就表示手术未成功，并帮忙联系北京医生告知后续诉讼等事宜。结合患者的病情及诊疗实际，其并非在正常、合理的手术恢复期内因自身原因康复不力而导致手术不成功，而是做完手术时即已知晓手术失败。
医方医疗过错系导致患者到北京某医院进行二次手术治疗的直接根本原因，二次医疗与医方的过错诊疗行为存在因果关系。二次医疗的相关费用应属于因一次医疗不当所产生的扩大损失，患者本身并无过错，医方应对第一次手术治疗后的相关医疗费、住宿费、交通费等承担全部责任即100%赔偿责任。市医院在保险公司投保了医疗责任保险（限额500000元），故应由保险公司在保险限额内承担，因本案中患者的合理损失未超出保险限额，市医院不承担赔偿责任。判决保险公司赔偿患方各项损失共计28万余元。
保险公司不服，提起上诉。其认为鉴定书中明确认定：医方过错系主要原因，患者自身骨质坏死、髋臼病变属次要因素。原判承认首次手术按70%赔偿，却将二次手术归责100%于医方，割裂了患者原发病情对二次手术的贡献力。一审突破鉴定意见仅针对首次手术过错，该鉴定系在第二次手术前，仅评定第一次诊疗行为。原判擅自推定二次手术完全由首次过错导致，缺乏证据支持。
二审法院认为，对于患者自市医院出院后至第二次治疗结束期间产生的合理费用，保险公司主张承担70%的赔偿责任，一审法院未予支持，且已充分阐明了理由，本院予以认可，判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
医疗过错的认定是医疗损害责任纠纷中的首要问题。过错，是指医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的注意义务。医疗行为具有高度的专业性和风险性，因此法律对医务人员赋予了高于一般行业的注意义务，即高度注意义务。这种义务不仅要求医务人员遵守法律法规和诊疗规范，还要求其具备与当时医疗水平相应的专业能力，以谨慎、勤勉的态度实施诊疗行为，避免可以预见的损害。在本案中，鉴定机构经审查后认定：医方选择行左全髋关节置换术，存在未尽到高度注意义务，术中操作不当，致人工关节上方骨质移位、边缘骨质不连续的医疗过错。
值得关注的是，本案中医方在术后即向患者表示手术未成功，并主动帮忙联系北京医生告知后续诉讼等事宜。这一事实虽不能直接作为认定医疗过错的依据，但从侧面印证了医方对手术效果不佳的认知。在司法实践中，医疗机构及其医务人员对诊疗行为的主观认知状态，往往可以作为认定过错的辅助参考因素。
判断医疗机构是否应当承担赔偿责任，不能只看有没有过错、有没有损害，更要看损害是不是由过错造成的。如果损害是患者自身疾病自然转归的结果，即便医方有轻微过错，也不应当对该损害承担责任；如果某一项损害完全是医方过错导致的，患者自身疾病没有参与其中，那么医方就应当对该项损害承担全部责任，而不能以患者有原发疾病为由一概减轻责任。
在医疗损害案件中，“原发疾病参与度”是一个经常被滥用的概念。很多医方和保险公司动辄以患者自身有基础病为由，主张减轻赔偿责任。只要患者有原发疾病，只要鉴定说医方是主要责任，那么所有的损失项目都要按70%左右的比例赔付。这种“一刀切”的认知，本质上混淆了疾病的治疗必要性与损害的发生原因，把患者患病的事实，当成了医方减免过错责任的当然理由，但这种认知并不符合侵权责任的基本法理。
鉴定意见并非不可逾越的铁律，其只是民事诉讼证据之一。人民法院对鉴定意见有司法审查权。法官可以通过庭审对鉴定意见进行甄别，对不合法或者依据明显不足的鉴定意见可以予以排除。同时，法官也可以根据案件的具体情况，在裁判时对鉴定意见的采信作适当的调整。本案中，一审法院和二审法院正是在充分尊重鉴定意见专业判断的基础上，结合案件的其他证据和事实，对责任范围作出了首次手术相关费用按70%赔偿，二次手术相关费用按100%赔偿的划分。这正是司法审查权在个案中的具体运用。
另外，医疗责任保险是分散医疗机构赔偿风险的重要手段，医疗责任保险的赔偿限额是保险公司承担赔偿责任的最高限额。赔偿限额通常包括每次事故赔偿限额和累计赔偿限额。本案中，市医院在保险公司投保了医疗责任保险，赔偿限额为500000元，一审法院判决保险公司赔偿患方各项损失共计28万余元，未超出保险限额，因此市医院不承担赔偿责任，有效分散了赔偿风险。如果市医院未投保医疗责任保险，或者保险限额不足以覆盖赔偿金额，市医院将需要自行承担赔偿责任，给医疗机构带来沉重的经济负担。因此，医疗机构应当积极投保医疗责任保险，并确保保险限额足以覆盖可能的赔偿金额。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）