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金秋钱塘，江水长流。
记忆承载着岁月，
也连接着人与生活。
让疾病更早被识别，
让诊疗与照护持续相伴，
是守护这份连接的共同心愿。
导语
2026年10月31日，由中国医学论坛报社策划发起的“全程协作·健康行——阿尔茨海默病全病程管理学术会议”杭州站顺利召开。首都医科大学宣武医院唐毅教授担任特邀主席，浙江医院刘小利教授、浙江大学医学院附属第一医院罗本燕教授担任会议主席。来自浙江、福建、上海等地的专家与临床同道相聚钱塘江畔，围绕协作网建设、区域实践、精准评估与全程管理展开交流，探讨如何加强各级机构之间的服务衔接，为患者提供连续的诊疗与照护。
凝聚共识 共启杭州协作新程
刘小利教授 浙江医院
刘小利教授在开幕致辞中指出，阿尔茨海默病（AD）已成为医疗、公共卫生、社区和家庭需要共同面对的长期课题。随着生物标志物与疾病修饰治疗的发展，早期识别、精准诊治和持续管理成为当前工作的重点。浙江省老年期痴呆全病程服务协作网启动以来，浙江医院作为省级指导单位，正以数智化平台连接各级机构，推动筛查、诊疗、转诊与随访衔接。她期待通过此次交流，使外省经验与浙江实践相互启发，将协作网建设转化为基层能够开展、患者能够获得的规范服务。
罗本燕教授 浙江大学医学院附属第一医院
罗本燕教授回顾了浙江认知障碍诊疗的发展历程。从早期学科探索，到记忆门诊逐步建立、专业人才不断成长，相关工作的推进离不开同道的长期投入。她表示，不同学科和平台应进一步加强协作，推动量表评估、血液生物标志物检测与诊疗干预有序衔接，共同提升浙江AD防治水平，为患者提供更加规范、连续的医疗服务。
唐毅教授 首都医科大学宣武医院
全国老年期痴呆全病程服务协作网专家组组长唐毅教授通过视频致辞，肯定了浙江在全病程服务体系建设方面的基础与探索。他指出，全国协作网已形成多层级架构，下一阶段应着力完善运行机制，推动服务向基层延伸。围绕工作方案、筛查共识、记忆门诊建设标准、服务能力调查及科普传播等重点任务，应进一步明确职责、统一流程、加强质控。他强调，新技术走向基层必须以规范应用为前提，期待浙江通过试点探索完善记忆门诊建设和数据质控，为全国协作网运行提供实践参考。
启动仪式
致辞结束后，刘小利教授、罗本燕教授等与会嘉宾共同登台参与杭州站启动仪式。在现场同道的见证下，嘉宾将手掌贴合大屏幕上的能量汇聚点，伴随倒计时，“全程协作·健康行——阿尔茨海默病全病程管理学术会议”杭州站正式启航。仪式传递出跨区域、跨层级协作的共同愿景，也为随后从方案设计走向临床实践的交流拉开序幕。
协作共建以数智化贯通全程服务
刘小利 教授
首个学术环节“协作共建 方案先行”由刘小利教授主持。
浙江医院 王晏雯教授
浙江医院王晏雯教授以《浙江省老年期痴呆数智化全病程管理工作方案》为题作报告，介绍浙江落实国家行动要求的具体路径。
王晏雯教授指出，筛查之后能否完成干预、转诊和随访，是检验防控成效的重要环节。浙江正依托“浙忆安”平台，连接个案建档、认知筛查、社区初诊、早期干预、转诊催访、诊疗康复及随访管理，持续追踪患者去向与服务进展。在分级记忆门诊与认知障碍诊疗专科建设中，应根据不同层级明确人员配置和服务职责，由基层开展筛查管理，牵头医院承接规范诊疗，疑难病例进一步向上转诊，诊疗方案再反馈至社区。她介绍了正在探索的Z-MIND全病程管理模式，提出通过统一服务路径、明确协作机制和加强数据管理，逐步积累适合不同地区推广的浙江经验。
区域协作 推动分级诊疗落到实处
罗本燕 教授
“区域协作 实践落地”环节由罗本燕教授主持。福建、上海与杭州的实践，从中心建设、社区筛查和市域协作等角度，呈现了全病程服务的不同实施路径。
福建医科大学附属协和医院 叶钦勇教授
福建医科大学附属协和医院叶钦勇教授以《综合脑健康中心的真实世界临床实践》为题作报告。他介绍，初级脑健康中心与综合脑健康中心应各有侧重，前者贴近社区，开展科普、风险识别和健康干预，后者承担精准诊断、复杂病例诊治、人才培养及科研任务，通过双向转诊形成连续服务。
结合福建实践，他进一步阐述了真实世界研究的价值：在日常诊疗中持续收集认知功能、生活能力、安全性和照护负担等信息，可补充随机对照试验之外的证据，为评价长期获益、改善患者管理及分析医疗资源利用提供依据。
上海市精神卫生中心 李霞教授
上海市精神卫生中心李霞教授以《上海经验：区域联动与老年痴呆全病程管理实践》为题，介绍社区认知障碍防治的实施经验。她强调，社区筛查需要适合基层人力与服务条件的工具，并通过卫生健康、民政等部门协同，衔接筛查、诊断、干预和照护。上海探索数字化认知二步法筛查，以分层评估提高效率，同时通过测评记录、用时及录音等信息开展质控。对于筛查异常者，由社区医师进一步判断风险、开具个体化健康处方并推动转诊。她特别提出，应将慢病控制、情绪与睡眠等因素纳入干预，持续关注精神行为症状及家庭生活质量，让筛查结果成为制定后续服务方案的依据。
杭州市第一人民医院城北院区 俞哲教授
杭州市第一人民医院城北院区俞哲教授以《杭州实践：市域协作网落地与分级诊疗探索》为题，介绍“筛查在社区、诊疗在县市、攻坚在指导单位”的实施思路。杭州结合医疗资源分布和区域特点，明确基层、县级、市级成员单位及指导单位的职责，将认知初筛、风险分层与转诊建议相衔接，病情稳定后再由社区承接随访。各成员单位可结合精神卫生、中西医结合及康复等专科优势提供协同服务。他也客观指出，当前仍存在筛查后患者去向不清、诊疗信息回流不足、基层康复人员短缺等问题，需通过培训、督导和信息互通逐步补齐。
精准评估 规范应用诊断工具
刘小利 教授
“精准评估 策略新探”环节由刘小利教授主持，围绕血液生物标志物、多模态影像和AD源性轻度认知障碍（MCI），探讨不同诊断工具的适用场景及组合应用。
浙江大学医学院附属第一医院 彭国平教授
浙江大学医学院附属第一医院彭国平教授以《血液生物标志物在阿尔茨海默病诊断中的应用》为题作报告。他结合国内外指南及研究，梳理血浆217位点磷酸化tau蛋白（p-tau217）等指标在分诊、辅助诊断和随访中的价值。不同检测方法的性能及适用场景存在差异，应根据验证结果选择平台与阈值，合理处理灰区结果，不能直接套用其他平台的参考范围。对于已存在客观认知障碍、正在接受专科评估的人群，经验证并达到相应性能要求的检测，可用于分诊或支持AD相关病理判断，但不能替代完整的临床评估。
彭国平教授同时强调，血液生物标志物检测的规范化是结果可靠、临床可用的前提。受检者准备、采血耗材选择、样本处理时限、离心分装、保存温度、冻融次数及转运条件等，均应按照相应规范执行并完整记录。解释结果时，还需考虑肾功能、共病等影响因素。对于结果不明确或与临床表现不一致者，应结合随访、脑脊液检测或分子影像进一步判断。提高检测可及性的同时，必须落实样本处理、检测和结果解释各环节的质量要求。
浙江大学医学院附属第二医院 刘志蓉教授
浙江大学医学院附属第二医院刘志蓉教授以《多模态影像在阿尔茨海默病中的应用进展》为题作报告。她介绍，磁共振成像（MRI）可帮助识别脑萎缩并排查其他病因；不同类型的正电子发射断层显像（PET）检查，则可分别从脑葡萄糖代谢、β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积及tau蛋白病理等方面提供证据，为鉴别诊断和分期提供信息。进入疾病修饰治疗时代，影像还承担治疗前风险评估和治疗期间安全监测任务。
她强调，应根据临床问题选择检查组合，结合症状、共病和技术质量综合解读，不能将分子影像提示的病理改变直接等同于临床痴呆。
温州医科大学附属第一医院 陈婵教授
温州医科大学附属第一医院陈婵教授以《AD源性MCI的早期识别与精准诊断策略》为题作报告。她指出，MCI阶段是早期识别与干预的重要窗口，应留意近期记忆下降、复杂日常事务处理困难及情绪行为变化，通过规范的神经心理评估明确受损特征。认知量表异常不能单独确定AD病因，还需排查抑郁、睡眠障碍、药物影响及其他可干预因素。在临床综合征评估基础上，应结合结构影像、血液或脑脊液生物标志物及必要的分子影像完善病因诊断，并根据需要及时转诊，使患者尽早进入规范诊疗路径。
专家讨论 分层诊断与转诊衔接
刘小利教授主持讨论，邀请专家围绕筛查后的双向转诊，以及血液生物标志物、影像与老年综合评估的组合应用逐一分享观点。
彭国平 教授
彭国平教授提出，应按医疗层级建立分级诊断路径。基层通过简便量表或数字化工具开展初筛，有条件时结合经验证的血液生物标志物检测辅助分流；记忆门诊综合病史、量表及结构影像判断，必要时完善脑脊液检测或分子影像检查，方案明确后由社区承接随访。各级机构还应统一检测选择与结果解释规范。
陈婵 教授
陈婵教授认为，检查选择应与机构能力和患者需求相匹配，充分认识血液生物标志物检测的灰区及使用边界，避免无差别检测引发焦虑。县级及以上机构侧重病因排查和鉴别诊断，具备条件的中心承担疑难病例评估及治疗前病理证据确认。老年综合评估应贯穿全程，为诊疗和照护决策提供依据。
刘志蓉 教授
刘志蓉教授关注检测推广中的经济负担，指出部分患者因自付费用放弃检测，影响后续评估与转诊。因此，应在明确适用人群、合理选择指标的基础上，改善检测可负担性，并衔接进一步检测、向上转诊与专科诊疗，借助数智化管理加强信息反馈，避免患者在风险识别后失去后续管理。
俞哲 教授
俞哲教授强调，应根据各级机构功能和资源设计诊断路径。社区承担初筛和随访，县市级机构开展影像检查和规范诊疗，上级中心侧重复杂病例与病因诊断。他重视通过老年综合评估，识别共病、睡眠、心理、功能及社会支持等因素的影响，同时完善人员配置、培训和服务保障，为基层持续开展评估创造条件。
王晏雯 教授
王晏雯教授提出，血液生物标志物检测推广应同步加强结果解释能力，重视共病等因素造成的偏差，避免仅凭单项结果作出诊断。临床评估与检测结果不一致时，可结合多模态影像及纵向随访进一步判断。她指出，认知只是整体健康的一部分，老年综合评估有助于了解多病共存和功能状态，指导运动与认知康复，并通过效果评价持续完善服务。
刘小利教授在讨论中强调，筛查工作的价值需要通过后续诊疗与管理体现。发现认知异常者后，应有明确的转诊通道，由相应专科完成病因评估并制定方案，再将诊疗结果反馈给基层，形成持续随访的服务流程。她提醒，血液生物标志物检测结果应结合检测性能、适用场景及完整临床评估进行解释，不能把提示异常直接等同于完成疾病诊断。各级机构应明确转诊后的接诊、反馈和随访责任，使筛查异常者能够及时接受进一步评估，并在诊疗方案明确后持续获得干预指导，减少服务衔接中的中断与失访。
全程管理让创新治疗融入连续照护
刘小利 教授
“全程管理 标准引领”环节继续由刘小利教授主持，从真实世界证据、疾病修饰治疗进展和院内外管理实践，探讨诊断之后如何实现长期获益。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 卢佩琳教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院卢佩琳教授作题为《ATT治疗的真实世界数据分享》的报告，介绍抗淀粉样蛋白靶向治疗（ATT）在中国人群中的临床观察。其团队参与的多中心前瞻性观察性队列，对接受多奈单抗治疗的患者开展认知评估、血浆生物标志物、淀粉样蛋白PET及MRI随访。现阶段观察到相关生物标志物变化及淀粉样斑块负荷下降，短期认知评分总体稳定，部分认知量表评分呈数值改善趋势。她指出，相关结果仍需结合样本量、随访时长及观察性设计审慎解释，并介绍了输注相关反应、淀粉样蛋白相关影像学异常（ARIA）及治疗中断情况，强调持续监测和长期随访的重要性。
温州医科大学附属第二医院 孙晶教授
温州医科大学附属第二医院孙晶教授在疾病修饰治疗专题报告中，围绕早期干预、斑块清除与临床结局，解读多奈单抗TRAILBLAZER-ALZ 2研究及延长期数据。她指出，治疗目标在于延缓认知和功能衰退，为患者争取更长的独立生活时间。临床应在确认AD相关病理改变并完成安全性评估的基础上，识别符合治疗适应证的AD源性MCI及AD轻度痴呆患者。延长期研究与真实世界观察有助于进一步了解持续获益及停药后的变化。治疗中仍需根据个体风险，按照相应规范滴定给药，并结合MRI开展ARIA监测，不能将斑块清除等同于疾病治愈。
宁波大学附属第一医院 胡巧霞教授
宁波大学附属第一医院胡巧霞教授以《AD全病程管理模式的构建与优化》为题，介绍医院的实践探索。针对早筛与随访脱节、康复照护不足、院内外服务割裂等问题，团队推动记忆门诊、认知多学科门诊与专病病房协作，并将社区、家庭和养老机构纳入管理网络。不同病程阶段分别关注危险因素管理、早期规范治疗、精神行为症状及安全照护，结合数字平台延伸院外随访。她介绍了“记忆花园”、怀旧活动及“1314健康合伙人”等非药物干预探索，强调应同时评估患者病情、功能状态及家庭支持条件，通过多学科合作加强从预防、诊疗到康复照护的连续管理。
专家讨论 创新治疗与长期管理
围绕疾病修饰治疗如何嵌入全病程管理，刘小利教授邀请专家结合临床实践，讨论患者筛选、安全监测、疗效评价与院外随访中的具体问题。
卢佩琳 教授
卢佩琳教授结合随访经验指出，治疗评价应同时关注认知功能、生物标志物和淀粉样斑块负荷，不能仅以记忆是否恢复判断疗效，延缓认知下降同样具有临床意义。对于停药后的维持、复查和再次治疗，仍需积累长期证据。她建议结合患者个体情况与检查可及性，制定规范化随访策略，持续收集认知、血液生物标志物、影像及安全性资料，通过真实世界研究评价停药后的变化和管理需求。
孙晶 教授
孙晶教授关注治疗后的监测与方案优化，指出维持治疗频次、停药复评及重启条件尚需更多数据支持。血液生物标志物检测虽然便利，但其变化能否准确反映淀粉样蛋白再沉积、支持停药或重启决策，目前仍需验证。部分患者临床表现稳定而血液指标波动，提示应重视样本处理、检测差异及个体因素，不宜仅凭单次结果调整治疗。她期待通过积累随访数据，明确监测路径，推动专科治疗与基层随访衔接。
胡巧霞 教授
胡巧霞教授强调，创新治疗应纳入患者筛选、安全监测、疗效评价和院外随访的完整体系。启动治疗前，应结合临床表现、AD相关病理证据、影像及共病综合判断；对存在脑微出血或复杂共病者，须按说明书及相关规范评估风险，特殊人群的适用边界仍需更多证据。安全监测应贯穿治疗全过程，关注后续随访中无明显症状的影像异常。对于治疗期间出现疾病进展者，后续决策仍需充分证据，并应结合危险因素管理、非药物干预和照护支持，综合评价长期获益。
刘小利教授提出，应以慢病管理视角理解AD，将早期识别、规范治疗与长期随访作为持续性服务。检查与治疗的经济负担、就诊便利性及公众认识，都会影响患者是否就诊以及能否坚持管理。医患沟通中应帮助患者和家属形成合理预期，理解现有治疗延缓进展的目标，也认识到仍有许多问题需要研究回答。她表示，学术交流应重视临床实践中的疑问和经验，推动诊疗流程与服务保障完善。同时，应持续普及AD防治知识，减少病耻感，让更多家庭愿意在早期就诊，并在确诊后持续获得专业支持。
携手同行 持续完善全病程管理
会议最后，刘小利教授以“协作、精准诊断、全病程管理”概括本次交流的核心。她表示，应将这些要求落实到日常工作的具体环节，推动各地各级机构加强合作，逐步改善认知障碍诊疗服务的可及性与可负担性，让更多患者家庭获得早期评估和长期管理支持。
杭州站的交流既呈现了各地的实践进展，也梳理了转诊承接、检测质控、治疗后监测及照护支持中的现实问题。持续完善分级协作和服务流程，加强早期识别、专科诊疗与社区随访之间的衔接，仍是下一阶段需要推进的工作。让患者在不同病程、不同服务场景中获得可靠的专业支持，是全病程管理的共同目标。
全场合影
编辑：中国医学论坛报社 朱愔喆