反复种植失败目前是生殖领域研究的重点和难点，三次及以上胚胎移植次数，四枚及以上的优质胚胎是判断是否反复种植失败的关键。

一般来说反复种植失败包括胚胎和内膜两方面原因，但是三代试管婴儿中，胚胎经过了整倍体筛选，依然会出现反复种植失败，说明内膜容受性在反复种植失败中发挥重要作用。

很多人提起内膜容受性只是想到了内膜厚度，但是再好的内膜厚度血流不好也是白搭。

根据李华等的研究，反复植入失败患者普通超声下没有检测出内膜血流的患者比例为81.4%，还有研究认为比例为94%，甚至更高。

所以，今天我们主要来谈一谈内膜下血流，以及如何改善内膜下血流的一些具体方法。

01比内膜厚度对妊娠预测更敏感

胚胎着床部位微环境的血流灌注情况与子宫内膜容受性关系最为密切，充足的血流灌注通常提示丰富的血管分布和良好的子宫内膜容受性。

子宫内膜血供不足时，慢性缺氧会造成子宫内膜线粒体的损伤，甚至造成子宫内膜细胞凋亡，容受性受损，造成胚胎着床失败。

以前由于检测手段的限制，子宫内膜血流检出率很低，随着超声影像技术的发展，彩色多普勒能量图应用于内膜血流检测，敏感性高，也是一种无创的检测方法。

子宫内膜是一种多层黏膜，专门用于植入和支持妊娠。基质表面排列着单层连续的上皮细胞层，几乎一直深入到肌层-子宫内膜交界处，并穿透基质。

子宫内膜的整个厚度被螺旋动脉及其毛细血管所穿透。

螺旋动脉起源于弓形动脉的径向（放射状）分支，弓形动脉起源于子宫动脉。

月经期间，表层(功能层)脱落，而永久性底层(基底层)在每次月经后都会促使子宫内膜再生。

螺旋状动脉随着月经周期的变化，出现显著变化(即在每次月经来潮前，都能观察到卷曲、淤滞和血管舒张，然后是强烈的血管收缩)。

注意，螺旋动脉血流也并不代表内膜血流，但是只有螺旋动脉血流丰富，子宫内膜血流才会丰富，螺旋动脉是内膜血流的上游。

所以，临床上也有医生使用子宫螺旋动脉血流来预测子宫内膜血流，并根据螺旋动脉血流阻力程度来决定用药。

一般来说，内膜血流比内膜厚度对妊娠的预测更为敏感，但是也有研究认为内膜血流动力学参与与内膜厚度有相关性。

02子宫内膜血流分型

子宫内膜血流有不同的分类方法，目前临床上常使用的分型方法为Applebaum分型法，即根据B超上子宫内膜血流信号情况分为I型、II型、III型。

I型，主要表现为血管穿过肌层，未进入内膜高回声的外缘。

II型，主要表现为血管穿过内膜高回声的外缘，但没进入内膜内。

III型，主要表现为血管进入内膜内，内膜血流信号丰富。

当然，还有一种内膜血流状态为0型，只有子宫肌层的血流包绕内膜，内膜下表现为无血流，这种情况比较少见，几乎不可能怀孕。

从超声来看，II型和III型都可能形成临床妊娠，但III型妊娠可能性最大。

03内膜血流与妊娠结局

胚胎种植发生在子宫内膜，那么供应内膜及内膜下的子宫螺旋动脉血流是保证胚胎种植的关键。

许多学者通过试管解冻周期测量子宫内膜血流来研究子宫容受性。

Dechaud等在试管刺激周期对124例在hcg注射日、取卵日以及胚胎移植日进行子宫内膜血流检测，结果显示在hcg 注射日监测子宫内膜血流的敏感性和特异性最好。

也就是说，在注射夜针的日子，检测内膜血流能够有效预测胚胎移植的结局。

根据北医三院生殖中心的一项研究，对182例试管患者在HCG注射日进行子宫内膜血流检测，显示子宫内膜内血流缺乏者无一例临床妊娠。

这说明检测到子宫内膜血流显示了良好的妊娠率（62.2%）和胎种植率（33.2%）。

根据另外一项北医三院生殖中心的研究显示，子宫内膜内及内膜下均有血流信号（III型）这宫内活胎率77.4%（72/93），明显高于未检测到血流者（I型）25.2%（81/321），以及仅检测到内膜下有血流者（II型）49.1%（162/330）。

在这个研究中，无血流组仍有一定的妊娠率25.2％(81／321)，可能与应用的彩色多普勒超声诊断仪的分辨率有关。

有研究者制定了一套子宫内膜容受性的评分细则，根据评分决定移植胚胎数目以及是否取消移植周期。

当评分过高时，可以考虑减少移植胚胎数目，以减少多胎妊娠的发生；相反，如果评分过低，则选择取消移植，以减少胚胎浪费。

北医三院的研究提示妊娠组子宫内膜血流S/D、PI、RI明显低于未妊娠组，提示子宫内膜血流状态对胚胎移植结局具有独立影响，血流越丰富，妊娠率越高。

同时也验证了子宫内膜血流参数S/D、PI、RI对胚胎移植结局的良好预测价值，而内膜厚度、子宫及卵巢的血流参数对预测移植妊娠结局无显著意义。

04影响血流的因素及改善方案

血流不好的姐妹，每个人的病因并不完全相同，不是所有姐妹都是免疫或凝血因素，姐妹们千万不要自己想当然。

比如有的姐妹是营养不良，存在长期慢性贫血，是营养不足型内膜血流不足；

有的姐妹就是常见的血液粘稠或高凝状态，比如高脂血症、肥胖，以及各种原因导致的高凝等等；

有的姐妹是因为血管稀少或血管纤细，比如患者既往曾行子宫手术、子宫动脉栓塞、子宫肌瘤射频消融、宫腔粘连等都可能导致供给子宫肌层或内膜的血供减少。

年龄也是我们不能忽视的一个因素， 随着年龄增减，子宫也会发生老化，血供会随年龄减少。

所以，改善的方式要根据病因进行对应，病因不同解决方案不同，不是一个方案适用所有患者，这一点姐妹们一定要注意。

针对营养问题，我们要保证营养均衡，保证子宫内膜血供。 均衡饮食、积极纠正贫血。

针对血液粘稠问题，我们要纠正高血脂状态，积极减肥，适度运动，减轻体重可加速血流速度。另外改变生活方式，注意腹部保暖，避免进食寒凉的食物，改善子宫内膜血流灌注。

针对血液粘稠还可以尝试扩张血管的药物，阴道用万艾可，学名西地那非，又称伟哥。万艾可通过扩张螺旋动脉小血管，增大血流量，可改善部分患者的子宫内膜血流灌注。

针对高凝状态，可以进行积极抗凝，增加抗凝药物的使用，比如阿司匹林和低分子肝素，可防止微血栓形成，降低血流阻力，在一定程度上改善子宫内膜血流灌注。

我们还可以积极进行中医调理，在内膜准备过程中，短期内通过针灸的方法，也可一定程度上改善子宫内膜血供。

胚胎种植失败已经成为制约试管婴儿技术发展的一个因素，引起胚胎种植失败的原因包括子宫内膜因素和胚胎因素。

其中胚胎因素可以通过第三代胚胎筛选来解决，而内膜因素目前很多方法都无法彻底解决，所以很多研究认为子宫内膜容受性异常引起的植入失败约占三分之二。

在大自然中，没有一种生物可以离开食物而存在，胚胎也是一样，内膜下血流就是为胚胎输送营养的唯一通道，只有这条路畅通无阻，胚胎才能健康长大。

所以，内膜血流是容受性的独立影响因素，反复种植失败姐妹几乎这里都会出现问题，如果你还没查赶紧去检查吧。

如果你恰好这方面有问题，抓紧治疗，抱娃就会变得简单，加油吧！

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参考文献

[1]李华, 李蓉, 刘洋, 等. 芬吗通改善反复胚胎移植失败患者子宫内膜血流和提高妊娠率的研究[J]. 生殖医学杂志, 2014, 23(1): 37-41. DOI: 10.3969/j.issn.1004-3845.2014.01.009.

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