给孩子购置重疾险时，家人们最为在意的就是保障范围；而“先天性病症免责”这个条款，每次理赔的时候可就老容易变成引发争议的焦点。
亮亮得的是同一种心脏病症，为啥房间隔缺损手术被拒赔，而三尖瓣修复术能获得赔付？
这里面包含着保险条款中对“先天性疾病”定义的关键之处
今天我们就用真实案例，说说儿童重疾险中先天性疾病免责的情况，看看遇到这类重疾险拒赔怎么法律维权、拒赔怎么办。
案情回顾：同属心脏问题，理赔结果迥异
2020年3月，赵女士给2岁的女儿买了份少儿重疾险，条款里说“先天性病症和它的并发症引起的保险事故，保险公司不赔”，投保时小孩的体检报告显示心脏没啥异常。
2022年5月，孩子因反复伤风去检查，发现心脏有杂音，后确诊为先天性房间隔缺损，接着做了房间隔缺损修补术，赵女士向保险公司申请重疾险理赔，却被以“房间隔缺损属先天性疾病，属免责范围”为由拒绝赔付。
2021年9月，孙女士给3岁儿子买了同款重疾险，这并非个例，2023年8月，小孩确诊患先天性三尖瓣关闭不全，需做三尖瓣修复手术，术后孙女士申请理赔，保险公司经检查，认定该手术属条款保障范围内的“心脏瓣膜手术”，最终赔付了保险金。
同样是先天性心脏病症相关手术，理赔结果却不一样，这让赵女士很疑惑：自己孩子投保的时候没发现异常，现在因为先天性病症被拒赔，不知道怎么应对拒赔了。
从医学角度看先天性心脏疾病及手术差异
若要明晰这两个案例理赔结果为何不同，先从医学角度了解相关先天性心脏病症及手术的差异，先天性心脏病是因胎儿时期心脏血管发育异常引发的心血管畸形，为儿童最常见的心脏病，房间隔缺损与三尖瓣关闭不全均属于先天性心脏畸形，只是病变部位和严重程度有别。
心房中间存在间隔缺损，血液便会出现分流状况，从而影响心脏正常功能；三尖瓣关闭不全是由于三尖瓣瓣膜结构异常，致使血液发生反流，这两种情况大多在婴幼儿时期被发现，有些较为轻微的病例或许在成长发育过程中才慢慢展现出相关症状
从治疗方式来讲，房间隔缺损修补术是针对缺损本身进行修复，直接医治先天畸形；而三尖瓣修复术是对病变瓣膜开展功能修复，虽然源于先天畸形，但是手术更侧重改善瓣膜功能而非直接纠正原始缺损。
有两个案例，赵女士孩子实施了房间隔缺损修补术，此术直接针对先天就存在的缺损；孙女士孩子进行了三尖瓣修复术，是为矫正瓣膜功能异常，保险公司对这两个案例的理赔态度有所不同，根源在于对“先天性疾病导致的手术”和“先天性疾病引起并发症的手术”的界定不一样，而这也成为了重疾险拒赔纠纷的关键。
何帆律师解读
作为专业的保险理赔律师，我从法律角度来好好分析这两个相似但结果完全不同的案例，
《保险法》第十九条规定，用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效
也就是说，“先天性疾病免责”这个条款可不能无限制地去扩大理解，得把“先天性疾病”的范围还有相关责任给弄明白，
赵女士的案子中，争议的核心在于房间隔缺损修补术是否完全属于先天性疾病的直接结果。保险公司觉得只要疾病根源是先天性的，相关治疗就应免责；不过从条款解释的合理性来讲，要是先天性疾病是投保后才被发现的，并且手术是治疗投保后出现的病症，那就不该简单归到免责范畴里。
以往处理类似重疾险拒赔案件时，法院会对先天性疾病和保险事故是否有直接关联进行权衡，举例而言，若手术是针对先天性疾病本身开展的根治性治疗，法院或许就会认可保险公司的免责主张；若手术是用于处理先天性疾病引发的、投保后才出现的并发症，法院或许就判定其属于保障范畴。
赵女士的状况为，孩子的房间隔缺损属先天性，不过投保时未查出来，并且手术是医治投保后出现的心脏功能异常，保险公司简单以“先天性疾病”为理由拒赔，存在扩大免责范围的嫌疑，孙女士孩子的三尖瓣修正术能获得赔付，是由于保险公司认定手术针对的是瓣膜功能障碍这个“并发症”，并非原始病变本身。
不过得留意，每一起重疾险拒赔案子里的具体细节都有可能左右最终判决结果，比如说保险条款里“先天性疾病”的定义明不明确，手术治疗和先天性畸形关联紧不紧密，投保的时候有没有相关症状啥的，这些因素都可能让案子走向变样，所以只要有一个细节不一样，最终结果就没准大不相同，因而这类案子中，找专业的保险理赔律师帮忙就极其关键
结语
赵女士的经历让我们发现，儿童重疾险中先天性疾病免责条款的使用，有不少得仔细分辨的细节，
要是碰到因为对条款理解不一样导致重疾险被拒赔的情况，自己去处理常常没法精准掌握“先天性疾病”和“手术相关性”的界定标准，维权时很容易走弯路
一般的法律从业者或许因为不了解医学和保险交叉领域的知识，没办法精准去处理这类复杂的案子，
何帆律师是专业的保险理赔律师，具备独特优势，他有医学方面的背景，能够深入领会房间隔缺损、三尖瓣闭合不全等病症的病理机制，像在赵女士的案子中，他能精准判断手术与先天畸形的关联程度，为法律维权提供稳固的医学依据，他曾担任过保险公司的法律顾问，清楚其运用“先天性疾病”条款扩大免责范围的逻辑以及存在的漏洞，能够有针对性地找寻突破口，并且凭借丰富的诉讼策略储备以及以往当法官处理大量保险纠纷的经验，他能从条文解释、医学关联度等多个方面制定可行的维权方案
每个重疾险拒赔的情况都不一样，就像赵女士和孙女士的例子，就因为手术针对的病变部位不同，结果就不一样，要是你也遇到类似重疾险拒赔的情况，赶紧联系。