病人不愿“切胆”与医生劝退“保胆”的场景，几乎每天都在肝胆外科门诊上演。

“胆结石是不是一定要手术？”、“能不能不切除胆囊？”医生每天会被问无数遍患者最关心的两个问题。

据了解，在胆囊结石患者中，如果没有症状或仅有轻微的腹痛发作，往往对医生提出的“胆囊切除”建议十分抗拒。不少患者认为，胆囊结石是良性疾病，应该先尝试保胆，实在不行才考虑摘掉胆囊；同时也担心切除胆囊后会影响消化功能，毕竟一旦切了就没有后悔药了。

此时，医生被迫搬出最新指南与共识，向患者解释道：保胆手术治标不治本，结石复发率高。若不处理，结石可能掉入胆总管，引发急性化脓性胆管炎或急性胆源性胰腺炎；长期存在的慢性炎症还可能增加胆囊癌的风险。

实际上，“保胆”还是“切胆”，不仅是令患者纠结的难题，在学术界也已争论多年。

保胆手术被国际淘汰，最新专家共识主张切胆

所谓保胆取石，是指保留胆囊、只取出结石的手术方式。其术式从最初的开腹切开胆囊取石，发展到近四十年来先后出现的经皮穿刺胆囊造口+二期胆囊取石、利用经皮肾镜进行一期胆囊造口取石等。

然而，随着临床的广泛应用，医生们发现经皮胆囊取石术（PCCL）存在创伤较大、癌变风险高、结石复发率高等缺点，国际上逐渐不推荐。该术式在引入国内后同样发现存在明显问题：PCCL治疗胆石症，结石复发几率很高，且容易增加胆囊癌风险。

◎ 手术。/ 图：全景视觉

文献显示，超过50%的胆囊结石患者，在保胆取石后5年内复发。除此之外，保胆取石后胆囊癌变的风险也是尚未明确的重要问题。国内外都有不少保胆术后发生胆囊癌的个案报道。

业内提到，从2010年起，国外重要指南就很少提及保胆取石，普遍将腹腔镜胆囊切除术作为治疗胆囊结石的标准术式。

然而在国内，由于长期缺乏规范的临床研究，加上传统文化和中医“胆”概念的影响，使得保胆取石大行其道。胆囊良性疾病的外科治疗陷入混乱时期，导致手术相关并发症有明显增加趋势。

直到2021年，中华医学会外科学分会胆道外科学组及中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会携手出台了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》（以下简称《外科共识》），明确反对对胆囊良性疾病实施保胆取石手术，强调胆囊切除术是胆囊良性疾病的首选手术方式，也是唯一治愈性手段。

时隔五年，又有一份新的专家共识——《老年人胆囊结石诊断和治疗专家共识（2026版）》在2026年1月10日发布。这是我国首部针对老年胆石症涵盖筛查、评估、手术、康复、随访的全流程多学科循证指南。新共识同样推荐腹腔镜胆囊切除作为老年人胆囊结石外科手术治疗的首选方式。

◎ 老年胆囊结石的手术治疗，同样推荐腹腔镜切胆。/ 图：资料图片

“切胆派”认为，胆囊是结石形成的“温床”，只有切除胆囊才能彻底根治结石。

“保胆取石手术目前仍缺乏高质量研究和循证依据。”珠江医院肝胆二科潘明新教授表示，不赞成开展不科学的“保胆手术”及胆囊部分切除术。

内镜指南支持保胆，但多数开展得不规范

然而几乎与《外科共识》同时发布，由中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会制定的《内镜保胆手术指南（2021版）》（以下简称《内镜指南》）则力挺保胆取石手术，明确表示“内镜保胆手术已成为胆囊切除术以外的另一种有价值的手术方式”，并对内镜保胆术（CGPS）进行了全面规范。

◎ 《中国内镜杂志》发表保胆手术指南。/ 图：网络截图

内镜保胆术由我国著名肝胆外科专家张宝善教授于上世纪90年代创立，强调胆道镜与外科手术相结合，在一定程度上改善了传统保胆手术复发率高的问题。该手术要求严格遵循三项原则：取净结石、正确处理胆囊壁病变、保证胆囊管通畅。若术中评估无法满足这三点，则不建议保留胆囊。

不少“保胆”专家表示，目前国内许多医院开展的保胆取石手术并不规范。经验不足的医生，有时会对不符合指征的患者盲目实施保胆，术后又未辅以饮食调整或药物治疗，导致结石很快复发。

◎ 内镜保胆也有禁忌证。/ 图：指南截图

39深呼吸注意到，《内镜指南》提出保胆的依据在于：随着腹腔镜技术的普及，胆囊切除的指征存在扩大化趋势，部分无症状的胆囊良性疾病患者甚至功能正常的胆囊也被切除。虽然胆囊切除术总体安全，但胆管损伤等风险仍无法完全避免。

更重要的是，胆囊具有重要的生理功能，切除后胆囊功能丧失，有可能引起胆总管结石、十二指肠-胃反流、腹泻、腹胀、消化不良等近远期并发症，还可能增加消化道肿瘤的发生风险。受传统观念影响，很多患者难以接受因良性病变切除胆囊。

至此，这种在国际上已被淘汰的术式，在国内依然颇受欢迎，不少三甲医院仍在开展保胆取石及相关研究。学术界“切胆派”与“保胆派”的争论也持续至今。

医生该听谁的？患者如何权衡？

胆囊结石是我国常见的胆囊良性疾病，发病率约10%，且随年龄的增长发病风险显著上升，90岁以上老人的胆囊结石患病率甚至可达到80%。

在胆囊结石人群中，一部分为无症状胆囊结石者，仅在体检时发现；另一部分表现为剧烈右上腹痛、发热，即胆绞痛或急性胆囊炎；更多患者则表现为上腹隐痛不适，常被误当胃病治疗。

目前尚无药物可治愈胆囊结石，是否需手术治疗、要不要保胆？医生普遍认为，需要从结石成因与症状两方面进行综合判断。胆囊结石是胆汁内的某些成分在胆囊内沉积下来，形成泥沙或石头样的东西，其成因非常复杂。以最常见的胆固醇结石为例，其形成与胆固醇在胆汁中的溶解度下降有关。

◎ 一例腹腔镜胆囊切除手术，病人体内竟有上千颗结石。/ 图：医生供图

中山大学孙逸仙纪念医院胆胰外科唐启彬教授曾表示，对于有症状的胆囊结石，目前缺乏有效的药物，为避免出现并发症，建议进行胆囊切除。

不过，《外科共识》推荐所有胆囊结石患者，无论有无症状，都实施胆囊切除，这一观点在医生中引发热议。有医生质疑：许多无症状患者可能长期平稳，“一刀切”的切除建议过于激进。“对于暂时无症状的患者，还是应该以密切随访为主。”

唐启彬同样表示：“对于无症状胆囊结石，可以不进行特殊处理，患者每年复查一次腹部B超检查即可。”

一位不愿具名的主治医生坦言：“除中国外，欧美医生很少选择保胆。作为外科医生，保胆后续问题较多——即便成功保胆，大部分患者依旧不改变饮食习惯而造成复发，更麻烦的是后续万一发生胆囊癌，和科室扯皮要赔偿才是最难办的。”

也就说，避免惹上医疗纠纷，是很多医生拒绝做保胆取石的一个重要原因。

多位外科医生对39深呼吸表示，保胆取石与胆囊切除手术费用相近，但其实各有适应证，不能一概而论。切除胆囊能一劳永逸，但可能出现消化功能紊乱；保胆对消化系统有好处，但是容易面临复发与潜在癌变风险。无论哪种方式，术后定期随访都至关重要。

雄安宣武医院普通外科郑亚民教授指出，胆囊切除术后腹胀、腹泻等消化功能紊乱症状常见，可能与手术改变胆汁排泄、浓缩规律相关。在排除其他器质性病变下，可以通过补充消化酶、消炎利胆等药物对症治疗。

不管怎么说，这两份意见相左的指南，出发点都是为了病人得到更安全有效的治疗。保胆派与切胆派，目前谁也说服不了谁。不过，更多医生倾向于结合患者具体病情、胆囊功能、结石特征及个人意愿，去制定个体化的治疗方案。

如果是你，会倾向于哪一种治疗方式？

作者｜葵葵

排版｜深深

首图｜作者摄