在这个季节，没有什么话题比“水管理”更适宜！

以下内容为《血液透析健康管理手册》原文摘录。

血液透析上机前需要制定透析处方，包括透析模式、抗凝剂种类与剂量、血泵速度、超滤目标等，其中超滤目标就是我们俗话所说的“脱水量”。

河豚宝宝见过吗，我说的是这只！

@评估血液透析患者干体重的“最佳”标准是什么？

超滤脱水是血液透析的重要目标之一，多数患者存在透析间期体重增加（长水），不适当脱水，体液逐渐蓄积，容量负荷增加，最终发生心衰，久而久之导致心肌肥厚、心脏扩大、心脏瓣膜反流、胸腔积液等病变，严重时危及生命。脱水目标设定是信息含量非常大的透析处方内容，也是容易引起患者与医护人员争执的焦点。比如，很常见的一种现象：某患者体重增加了5.0kg，而医护人员在透析机上只定了3.6kg，患者不乐意而大吵大闹……

事实上，6.0kg也能够脱出去，机器不会累，护士不会抽筋（肌肉痉挛）医生也不会因此而低血压……

所以，正如题目内容，透析患者要理性参与脱水量设定。脱水多了造成脑血管事件、跌倒、内瘘闭塞等风险增加，脱水少了导致干体重不达标，心衰、胸腔积液、营养不良、消化道出血等风险增加。在脱水目标设定中，患者的症状和自我感觉是十分重要的参考指标，而且患者的意愿也会干扰脱水目标的设定。

脱水目标设定是极其复杂的程序，这可能超过了大多数人的想象。

比如，某诱导透析患者，第一次透析2小时，脱水量设定多少？是0.3kg还是0.5kg?或者是0.8kg、1.0kg、1.2kg、1.6kg？无论设定了多少，请回答你的依据是什么？

某维持性透析患者从其他医院流动到新的医院定点治疗，准备上机，体重增加2.0，脱水量应该设定多少？是2.2kg还是2.5kg?或者是1.5kg、2.0kg、3.0kg、3.6kg？针对于这个设定的脱水量，你的依据又是什么？

从临床角度考虑一个合适的脱水目标，参考的条件包括干体重（以及体重级别，40kg和80kg体重患者对脱水速度耐受程度是不一样的）、尿量、并发症（脑梗塞？心力衰竭？）、临床症状（饮食？胸闷？）体格检查（血压、水肿）、辅助检查（胸片、心脏彩超、白蛋白、BNP）、历史最高脱水目标、透析中及透析后症状、透析恢复时间、人体成分分析（干体重仪器测量）等。而且，即使在全面把握上述信息后，所设定的脱水量也只是理想目标的一个大致接近数值。所以，需要患者以切身的体会，积极、理性的参与脱水目标设定。

理性参与脱水目标设定，建议患者做好以下几点：

1、我们中心脱水目标设定有一个“安全线”、相对“安全线”和一个“底线”，“安全线”就是每小时脱水不超过10ml/kg体重。比如干体重60kg患者，体重增加了5.0kg，当每小时脱水不超过600ml,4小时脱水目标不超过2.4kg（如果做的是8小时IRRT加强透析，脱水目标不超过4.8kg）时，透析过程往往是平稳的。超过这个脱水速度，透析中低血压、抽筋等不良事件发生率就会增加。相对“安全线”就是每小时脱水不超过13ml/kg体重，超过这个脱水速度，风险快速增加。“底线”就是每小时脱水不超过15ml/kg体重，比如上述干体重60kg患者，体重增加了5.0kg，每小时脱水不超过900ml,4小时脱水目标不超过3.6kg（无论患者体重增加了4.0kg、5.0kg或者是6.0kg）。超过这个脱水速度，透析中及透析后心血管不良事件等风险会显著增加（大概率事件），这是我们不能接受的。

透析患者的历史最高脱水记录，也是参考指标，比如患者以前最多脱水3.8kg，那么，他长了再多，一次脱水最好都不超过3.8kg。

“心血管安全线”（心律失常、透析中低血压、心肌顿抑等）是每小时脱水不超过6ml/kg体重。

当体重增加过多时，我们建议延长透析时间或增加透析次数，并且严格限制水盐摄入。

注意个体化，毕竟每个患者的耐受程度不一样！

2、记录脱水笔记。掌握自己对透析不同脱水数值的感受，记录出现不舒服症状时的体重和脱水量，明确自己所能耐受的最大脱水速度（但是不要挑战“自我”，不能反复增加脱水量去验证，这是我们无奈之举的“下策”），在以后的治疗中，不超过此界限。

3、临床工作中发现，个别患者因为担心“抽筋”或尿量减少而不愿意脱水，导致长期处于心衰状态，这也是不合理的。这类患者在严格限制水盐摄入，控制透析间期体重增加的基础上，每次透析脱水增加0.5kg，如不能耐受，则每次增加0.1kg～0.2kg，直到接近干体重，再重新评估。

4、透析中低血压患者需要更为精准的把握干体重，严格限制透析间期体重增加。个别水肿患者不顾血压，一味的增加脱水量，导致低血压内瘘闭塞，增加躯体病痛与医疗负担。

5、每次透析前与医护人员沟通近期脱水的感受，供其参考。

但是，就有人喜欢挑战你+挑战机器+挑战自身！

不同患者对透析脱水耐受程度确实存在很大差异，所以有患者会说“我之前脱5kg都没问题”……

不过，透析后（大量脱水导致血液浓缩瘀滞）内瘘闭塞的病例每天都有。

所以，侥幸心理要不得！

参考文献：

1.邵凤民主编.《血液透析健康管理手册》,郑州大学出版社.

2.Lopez T, Banerjee D. Management of fluid overload in hemodialysis patients. Kidney Int. 2021 Dec;100(6):1170-1173.