肩袖病变早期处理的关键是保持肩胛骨稳定。建议医生绕过盂肱关节，直接与患者的肩胛骨接触，这样可以在早期让患者进行肩胛骨的重复性运动时不会对肩袖产生过大的压力。图1展示了徒手肩胛骨后缩抗阻的特定技术。

图1 徒手肩胛骨后缩抗阻技术

索利姆-贝托夫特和同事（Solem-Bertoft et al., 1993）提出，肩胛骨后缩姿势十分重要，肩胛骨前伸与肩胛骨后缩比起来，肩峰下空间的宽度会减少。因此，前锯肌和下斜方肌的激活成为必要，以保证肩外展时肩胛骨能够上回旋并保持稳定（Kibler, 1998）。当盂肱关节在肩胛骨平面上外展80～90度时，应用在肢体近端并传递到肢体远端的周期性稳定动作能激活肩关节功能位后肌肉联合收缩。另外，通过使用这项技术，肩胛骨前伸的姿势可用于加强前锯肌的活动（Decker et al., 1999; Moesley et al., 1992）。多项研究已经指出，当患者被诊断出患有盂肱关节撞击综合征和关节不稳时，他们的前锯肌的肌肉活性是下降的（Ludewig et al.,2000; Warner et al., 1990）。

基布勒和同事（Kibler et al., 2008）提出了多个可激活前锯肌和下斜方肌的关键动作。这些动作对肩关节外展角度的要求较低，因此可用于早期的康复阶段。这些动作会减少肩峰下撞击综合征和关节囊、盂唇的压力，从而使得患者在早期康复阶段也可以很容易做出这些动作。基布勒和同事（Kibler et al., 2008）以及图苏鲁伊克等人（Tsuruike et al., 2015）已经验证了“ 投降”肩胛骨稳定训练（图2）和“除草”肩胛骨稳定训练（图3）在EMG方面存在着极大差异。

图2 “投降”肩胛骨稳定训练

图3 “除草”肩胛骨稳定训练

图4展示了患者在肩关节康复时使用弹力带进行的肩胛骨等长跨步训练。这个训练将弹力带绕过盂肱关节，阻力直接作用于肩胛骨，以激活斜方肌和前锯肌。在这个训练中，患者站立，双手放于躯干两侧，肩关节保持外旋（整个训练中要保持拇指向外的姿势）。在抵抗弹力带张力的情况下，患者要最大限度地后缩肩胛骨并后退几步；这会增加弹力带的张力，引起肩胛骨稳定肌群等长收缩。当患者回到开始姿势时，这个姿势应当得到保持。当患者的盂肱关节无法承受阻力时，此项训练可用于早期的康复。

图4 肩胛骨等长跨步训练

c. 结束姿势

额外的肩胛骨稳定训练包括伴随肩胛骨后缩的外旋训练（图5），这个训练中下斜方肌被募集的量是上斜方肌的3.3倍，并且使用了肩胛骨后缩这个重要的姿势（McCabe et al., 2001）。

图5 伴随肩胛骨后缩的外旋训练

仰卧姿势下的前锯肌击打训练（图6）可引起前锯肌肌肉组织60%或更高比例的最大自主等长收缩（MVIC）（Ekstrom et al., 2003）。在坐姿划船训练及其变式中，患者应处于俯卧、肩关节外旋90度的姿势，治疗师应当用手直接接触患者的肩胛骨，并给予一个持续的针对肩胛骨后缩和前伸的阻力（Ballantyne et al., 1993; Englestad et al., 2001;Reinhold et al., 2004）。

图6 前锯肌击打训练

闭链训练使用的是“附加”姿势，其特征是肩胛骨前伸至最大限度，莫斯雷等人（Moesley et al., 1992）及德克尔等人（Decker et al., 1999）都推荐采用这类训练来最大限度地激活前锯肌。闭链台阶训练（图7）、四点着地节律性稳定训练（图8）及指示者姿势的变式（单侧手臂和同侧大腿承重）都被用于以提高肌耐力为目标的运动(一次练习时间设定为30秒或更长)，以加强肩胛骨稳定性(Ellenbecker et al., 2001)。尤尔和同事(Uhl et al.,2003)展示了在肩袖肌群和肩胛骨周围肌群的激活中，增加负重以及减少负重肢体数量会产生显著的效果，并且还提供了上肢闭链训练的进阶指导。

图7 闭链台阶训练

图8 四点着地节律性稳定训练

内容来源：《肩部康复训练：损伤预防、评估与恢复（修订版）》。

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