慢性肝炎持续进展可诱发肝硬化、肝癌，即“肝炎-肝硬化-肝癌”经典肝病三部曲；肝病相关血小板减少症（HRT）是这一过程中的常见并发症，多由脾功能亢进与肝脏合成内源性TPO不足共同导致，极大制约消融、TACE等介入治疗的规范开展，是临床长期面临的棘手难题。长期以来，“INR延长即输血浆、血小板低即输血小板”的替代治疗模式占据主流，却忽视了肝病患者凝血系统的“脆弱再平衡”——既可能出血，亦可能血栓，盲目纠指标反而打破代偿稳态。2023年发布的《肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识》[1]聚焦血小板水平管理，2026新版《肝病相关凝血功能异常临床诊治专家共识》[2]提出“脆弱再平衡”核心理念，实现从单一升板到整体凝血稳态统筹的诊疗升级。
恰逢7・28世界肝炎日，今年的主题为“社会共治 消除肝炎”。本刊特邀首都医科大学附属北京友谊医院放射介入科金龙教授和浙江省肿瘤医院介入治疗科郑家平教授，围绕共识更新逻辑、介入围术期分层升板策略、基层落地难点展开深度访谈，梳理精准个体化凝血管控路径，打通肝病患者全程诊疗堵点，助力完善肝病全周期防治体系，以规范化凝血管理推进肝病防治目标落地。
PART.1理念革新
读懂肝病凝血“脆弱再平衡”新逻辑
Q1
《国际肝病》：2023年您参与发布了《肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识》，今年又参与制定了更全面的《肝病相关凝血功能异常临床诊治专家共识》。请您结合这两次共识编撰的经验谈谈，从重点关注“血小板水平”到统筹管理“整体凝血功能”，这一理念升级背后的临床驱动力是什么？反映了怎样的临床需求变迁？
金龙教授
2023版HRT共识聚焦肝病背景下的血小板减少问题。脾功能亢进和内源性TPO不足引发的血小板减少是肝病患者的常见并发症，因此该版共识的诊疗思路是通过提升血小板计数满足肝病患者的治疗需求。
而2026版凝血共识明确提出，肝病患者的凝血系统处于脆弱的再平衡状态，这一平衡极易被手术、感染、药物打破，仅单纯纠正血小板数量无法覆盖全部风险。
从诊疗认知来看，2023版HRT共识仅将血小板减少视作抗凝治疗的禁忌，而2026版凝血共识专门明确了肝硬化患者门静脉血栓的高发风险与抗凝策略，直面临床中“既要预防出血、又要预防血栓”的双向诊疗困境。在药物选择上，凝血共识也优先推荐兼具抗凝效果、血栓风险更低的升血小板药物。
基于上述诊疗认知的更新，临床诊疗需求也发生了显著转变。
临床管理模式从以往单一阈值管理转向多维风险评估。凝血共识要求结合凝血常规、纤维蛋白原、血栓弹力图等多项检测指标，全面评估患者整体出凝血状态。诊疗理念也从传统“缺什么、补什么，强行纠正指标至正常范围”，转变为“维持患者脆弱的凝血再平衡状态”。目前临床已不再通过盲目输注血浆追求INR指标正常，而是避免过度纠正凝血功能引发的容量负荷过重、血栓形成等并发症。
Q2
《国际肝病》：肝病患者的凝血状态一直是临床管理的难点，凝血共识系统性提出“脆弱再平衡”的核心概念。您如何理解这一概念对指导临床实践的价值？它纠正了传统认知中哪些常见误区？
金龙教授
长期以来，临床普遍将肝病患者的凝血状态简单判定为低凝、高出血风险状态，以往仅依靠血小板计数、凝血酶原时间等单一静态指标评判患者的出血风险。在这种传统认知下，部分无明显出血症状的肝病患者被过度输注血小板，这会打破机体已形成的代偿稳态，反而增加血栓发生风险。
事实上，肝病患者的出凝血系统是由凝血因子、血小板、血管内皮等多重成分共同调控形成的动态平衡体系。相较于健康人群，肝病患者的凝血平衡稳定性更弱，但在无手术、感染、药物等外界因素干扰的前提下，该平衡可维持患者基本的止血能力。
“脆弱再平衡”这一全新认知首先打破了“血小板减少必然导致出血”的误区，让临床摒弃了单纯追求血小板计数达标、死守单一指标阈值的固化诊疗模式，转而根据患者实际出血风险判定干预指征。
其次，凝血共识纠正了“肝病仅存在出血风险”的片面认知，明确肝病患者兼具出血与血栓双向风险，重点强调需对门静脉血栓等高危人群开展专项筛查，实现出血、血栓的双向管控。
最后，临床干预目标从“纠正指标”转向“维持出凝血稳态”，让临床干预力度更加精准可控，避免过度治疗对患者自身凝血代偿功能的损伤，真正实现了个体化分层精准管理。
PART.2介入实操
分层升板化解围术期双向风险
Q3
《国际肝病》：肝病患者常常同时并存出血风险与血栓风险，二者干预方案存在明显冲突。结合凝血共识，请您谈谈对于计划开展介入消融、TACE等高危操作的患者，如何通过分层管控血小板来化解这种双向风险矛盾？不同升板方案的临床选用优先级该如何界定？
郑家平教授
我长期从事肿瘤介入工作，临床主要接诊肝病相关肝癌、中晚期肝癌患者。从介入学科视角看，肝病患者的血栓与出血风险并存，我临床接诊的患者多为肝硬化失代偿引发的血小板减少，出血风险是主要管控难点。肝病患者的血栓多由门脉高压引发，以门静脉血栓为主，整体发生率较低，临床重点需要关注的仍是肝病带来的潜在出血风险。
肝病患者出血主要源于两大原因。第一，肝硬化会直接造成血小板数量减少，引发出血风险；第二，肝脏是维持人体凝血、纤溶系统平衡的核心器官，肝功能异常会导致凝血因子合成不足，造成凝血功能障碍。血小板减少叠加凝血功能异常，共同构成了患者的出血风险。这类患者自发性出血发生率较低，但在行介入微创操作时，这两项指标异常是管理重点。
目前临床已有凝血共识和HRT共识两部共识提供指导，介入穿刺活检、经皮穿刺消融等有创操作对患者血小板水平和凝血功能有严格要求，其中血小板指标是重点。
针对肝病相关血小板减少患者，临床分层管控标准清晰：血小板计数低于50×109/L时，需及时干预；若低于20×109/L，需紧急申请输血治疗，可联合升板药物。血小板计数在20-50×109/L的患者，可采用升血小板药物治疗。临床主流升血小板药物为重组人血小板生成素（rhTPO）与血小板生成素受体激动剂（TPO-RA），中成药升血小板效果有限。
另外，两种主流升血小板药物的作用机制、临床优劣各不相同。rhTPO为皮下注射给药，安全性极高，临床几乎无明显副作用；TPO-RA多为口服给药，但存在潜在血栓风险与肝毒性[3]，这也是临床选择用药的重要依据。
除血小板管控外，针对患者本身的凝血功能异常，临床也有对应处理标准。当患者凝血指标达到干预阈值时，需酌情输注血浆补充凝血因子，纠正凝血功能障碍，保障介入操作安全。
Q4
《国际肝病》：围术期管理是凝血共识及HRT共识的重点内容之一。在实际临床决策中，您如何融合两份共识要点，搭建一套分阶段、梯度化的围术期凝血干预流程？
郑家平教授
两份共识的侧重点各有不同。新版凝血共识覆盖范围更广；而此前发布的HRT共识视角更聚焦，仅针对血小板计数异常制定专项管理方案，血小板减少本质也是凝血功能异常的诱因之一。
临床中，我们会根据手术类型进行分层管控。穿刺活检、经皮穿刺消融等穿刺类介入操作，要求患者血小板计数需维持在50×109/L以上。而HAIC、TACE等经血管途径的介入手术，血小板水平管理需更加精准。《原发性肝癌诊治指南》[4]明确指出，针对肝病相关血小板减少患者，此类血管介入需满足血小板计数50×109/L以上的标准。
若患者血小板未达到手术参考标准，需开展针对性围术期干预，常规可使用升血小板药物（如rhTPO）改善指标。若患者血小板减少明确由肝硬化失代偿、脾大脾功能亢进导致，可在肝脏介入手术的同时，实施肝脾双介入治疗。但该方案需把控栓塞梯度：肝脏肿瘤采用弱栓塞模式，避免过度栓塞引发严重并发症；脾脏栓塞范围控制在30%甚至50%以上，通过改善脾功能亢进从根源提升血小板水平，解决此类患者介入治疗的痛点，但需注意栓塞相关并发症。
除血小板异常外，部分患者血小板计数正常，但存在肝病所致的凝血功能障碍。针对这类患者，输注血浆是纠正凝血异常的优质方案。不过临床中并不会将成分输血作为首选，一方面临床血源资源紧张，另一方面输血本身存在一定的医疗风险，仅在患者凝血指标达到干预阈值时，才会酌情应用。
PART.3落地攻坚
打通精准与基层诊疗全链条
Q5
《国际肝病》：两部共识的发布，标志着肝病凝血管理理念的重大转变。展望未来，您认为从临床实践的角度，我们还应从哪些方面努力，才能真正推动肝病出凝血管理走向精准化和个体化的新高度？
郑家平教授
两部共识由多学科专家共同制定，不同学科会基于自身诊疗特点形成专属考量。从我介入学科的临床视角来看，我们重点关注微创介入操作围术期的出凝血管理，同时也长期关注肝病相关药物的临床选择与应用。
临床选用升血小板药物，首要原则是优先评估安全性，再考量疗效。既往临床常用白介素-11等药物，目前应用已大幅减少。这类药物不良反应显著，易引发全身水肿、球结膜充血等症状，且升血小板疗效有限，效价比偏低，患者用药获益远不足以抵消不良反应带来的风险。
随着临床研究推进与药物迭代更新，rhTPO、TPO-RA等药物已实现大规模临床应用，其安全性与治疗效果均得到充分验证，成为肝病患者升血小板治疗的主流选择。
在临床用药分层选择上，rhTPO安全性优异，为临床首选方案。rhTPO与内源性血小板生成素药理作用相似，可外源性补充肝病患者TPO的不足，促进血小板生成，因此具有较好的疗效和安全性，更加适合肝病患者的治疗。临床个体化用药，需严格遵循“先安全、后有效”的原则，结合患者病情分层评估、权衡取舍，实现精准化治疗。
Q6
《国际肝病》：请您从肝病介入治疗的角度谈一谈，凝血共识提出的新管理理念和推荐策略在基层临床落地过程中遇到的最主要障碍是什么？对于基层医师，您有哪些实践建议？
金龙教授
共识落地推行主要面临三大障碍。第一，多数基层医院缺乏血栓弹力图、凝血因子活性检测等检测设备，目前仅能依靠凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数等传统静态指标评估患者出凝血状态。
第二，长期以来，基层普遍遵循“INR延长即输注血浆、血小板降低即输注血小板”的传统替代治疗模式。而凝血共识明确提出，不建议单纯依据PT/INR数值判定血浆输注指征，避免过度纠正凝血指标、打破患者体内脆弱的凝血再平衡。
第三，两部共识均推荐，对拟行高出血风险肝病介入操作的患者优先使用TPO类药物（如rhTPO），但基层临床对TPO类药物的认知不足。
针对基层医师的临床实践，我有三点建议。首先，基层医师需更新生理及病理状态下患者出凝血平衡机制的认知。无论是健康人群还是病理状态下的肝病患者，其出凝血系统始终处于动态平衡状态。基层医师可依托现有检测条件，搭建适配基层的简易凝血功能评估体系，同步开展出血与血栓双向风险筛查，避免以往只关注出血风险、忽视血栓风险的评估模式。
其次，严格遵循两部专家共识的干预规范。针对拟行高风险介入操作、血小板计数低于50×109/L的肝病患者，优先选用TPO类药物干预，必要时可联合血小板输注治疗。在TPO类药物选择方面，建议优先选择本源安全的rhTPO主动升板。究其原因，一方面rhTPO与内源性TPO结构高度一致，血栓风险较低，无肝毒性且唯一具有肝保护证据，为择期介入治疗提供了安全有效的护航方案；另一方面，一项发表于《美国血液病杂志》Ⅲ期临床试验结果证实，经rhTPO治疗5-7天可显著提升肝病患者血小板水平，治疗组应答率85%、术前血小板达标率92.5%，减少围手术期血小板输注需求[5]。
最后，警惕患者术后血栓与再平衡偏移。接受TIPS、脾动脉栓塞等介入手术的肝硬化患者属于门静脉血栓高发人群。在使用TPO类药物期间，需动态监测患者血小板计数及整体凝血功能，避免血小板计数升至200-300×109/L的高危水平，防范门静脉血栓的发生。对于肝功能Child-Pugh A/B级的肝硬化患者，可规范启动低分子肝素抗凝治疗，保障肝病介入治疗的安全性。
PART.4世界肝炎日
以规范凝血管理助力消除肝炎目标
Q7
《国际肝病》：今年7月28日世界肝炎日主题为“社会共治 消除肝炎”。慢性肝病易引发凝血紊乱，阻碍患者介入、消融等规范治疗。结合共识内容，您认为从“社会共治”角度，临床、基层、患者层面分别该做好哪些工作，通过规范化出凝血管控，打通肝炎相关肝病患者全程诊疗壁垒，助力实现消除肝炎的长远目标？
郑家平教授
本次世界肝炎日的主题极具临床与公共卫生意义。想要消除肝炎，核心举措是从源头阻断肝炎相关肝病的发生。疾病确诊后的治疗，不仅难度更大，也会给社会和家庭带来沉重负担，因此疾病的早期预防和早期发现是重中之重。
目前我国在乙肝、丙肝的早期筛查与干预方面已取得显著成效。国家及行业专家高度重视高危人群筛查、常态化体检等上游防控工作，旨在从源头切断“肝炎-肝硬化-肝癌”的疾病进展链条。令人欣慰的是，当前临床收治的肝炎相关性肝癌患者数量已呈下降趋势。未来仍需联动社会、医疗体系与民众各方力量，进一步完善病毒性肝炎的上游防控体系。
对于已发病的肝病患者，肝功能异常会打破机体凝血与纤溶的动态平衡，引发血小板减少、凝血功能紊乱，进而产生出血风险，或诱发门脉高压相关血栓。针对这类存在双向风险的患者，临床需落实全程规范化管理，精准评估个体出血、血栓风险，开展针对性干预，同时做好长期随访与患者健康指导，持续管控病情，打通全程诊疗壁垒。
参考文献：
[1] 国家感染性疾病临床医学研究中心. 肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识[J]. 中华肝脏病杂志,2023,31(11):1137-1148.
[2] 国家感染性疾病临床医学研究中心. 肝病相关凝血功能异常临床诊治专家共识[J]. 中华肝脏病杂志, 2026, 34(5): 417-429.
[3] 梁翠绿，等.药物不良反应杂志.2024;26(1):38-43.
[4] 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司. 原发性肝癌诊疗指南(2024年版)[J]. 协和医学杂志,2024,15(3):532-558.
[5] Yifan Han, et al. Recombinant Human Thrombopoietin Reduces the Need for Platelet Transfusion in Patients with Chronic Liver Disease and Thrombocytopenia. American Journal of Hematology.
专家简介
金龙 教授
首都医科大学附属北京友谊医院
首都医科大学附属北京友谊医院放射介入科主任
主任医师、 教授、 博士研究生导师
工信部算力 + 医疗健康工作组主席
中国介入影像与治疗学杂志主编
中国医师协会介入医师分会副会长
国家介入医学创新联盟副理事长
中国抗癌协会肿瘤介入学专委会副主任委员
北京医学会介入医学分会主任委员
北京医师协会介入分会副会长
北京肿瘤学会介入专委会主任委员
北京精准放射医学学会理事长
银川数字介入医学协会理事长
郑家平 教授
浙江省肿瘤医院
浙江省肿瘤医院&中科院杭州医学所
主任医师&医学博士
介入治疗科 科室负责人
温州医科大学 研究生导师
浙江中医药大学 兼职教授
英国盖伊-圣托马斯医院 高级访问学者
中国抗癌协会肿瘤组织间植入治疗专委会 常委
国家肿瘤微创联盟中西医结合专委会 副主委
浙江省抗癌协会放射性粒子治疗专委会 副主委
中国抗癌协会加速康复肿瘤外科专委会 委员
浙江省医学会介入医学专委会 常委
浙江省抗癌协会肿瘤消融专委会 常委兼肺消融学组组长
浙江省医师协会介入医师协会 委员
全省影像与介入医学重点实验室 副主任
肿瘤介入创新技术及器材研发浙江省工程研究中心 副主任
肿瘤学杂志 第六届编委
浙江省医学会&杭州市医学会 医学鉴定专家库 成员
浙江省医药卫生科技项目 验收专家
浙江省肿瘤医院放射性粒子植入限制性技术培训中心 负责人