“放”眼看前沿
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第三十七期文献学习
标题：胸部放化疗联合免疫治疗时代的心脏放射敏感性：一项文献范围综述
本期目录
本文精要
研究简介
专家点评
学后练习
原文链接
本文精要
同步放化疗序贯免疫检查点抑制剂（ICI）治疗为不可切除Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）的标准治疗方案。该方案可改善患者预后，但放化疗和ICI均有独立的心脏毒性，二者联用的心血管安全性尚不明确。本文献范围综述系统整合现有临床及临床前研究证据，分别阐述放化疗和ICI相关心脏毒性，评估二者联用后心脏损伤的交互作用，并探讨该模式下的全新心脏风险特征，为平衡抗肿瘤疗效与心血管安全性提供理论支撑。
研究简介
研究背景
同步放化疗联合ICIs已成为不可切除肺癌的标准治疗方案，显著延长了患者生存期，因此联合治疗的远期毒性管理愈发关键。胸部放疗难以规避心脏组织受照，联合应用ICIs后心脏损伤是简单叠加还是协同加重，其中的潜在交互机制尚不明确，亟待系统梳理现有研究明确联合方案的心脏损伤风险特征。
研究方法
本研究采用文献范围综述设计，系统检索PubMed数据库中的相关文献，检索截至2025年5月31日，最终纳入10项临床研究（7篇研究论文，3篇会议摘要）、2篇综述文章及5项临床前研究。
研究结果
本综述首先阐述了放化疗和ICI各自的心脏毒性特征，然后汇总纳入文献，梳理放化疗联合ICI治疗中的核心临床问题。
一、胸部放化疗相关心脏毒性
胸部放疗可导致急慢性心脏损伤，急性期可见心包炎、心律失常，远期表现为缺血性心脏疾病、心力衰竭、瓣膜病变等；联合化疗可进一步加重心脏损伤。现有指南针对减轻放射性心脏损伤的推荐意见主要基于乳腺癌与淋巴瘤患者数据，数据较为陈旧，且缺乏针对心脏亚结构的精确指导。心脏不同亚结构放射敏感性异质性显著，均存在剂量依赖性损伤，但损伤类型不同：冠脉（尤其左前降支）受照与心肌缺血事件相关，心肌受照可能诱发心力衰竭，窦房结、肺静脉等传导系统受照可能与房颤及其他心律失常风险相关。
二、ICI相关心脏毒性
ICI相关心脏毒性中，免疫性心肌炎最广为人知，临床中发生率虽低但致死风险极高，多在用药早期发生，潜在机制为T细胞介导的交叉免疫损伤，肌钙蛋白升高与心律失常可作为早期预警。ICI还可能加速动脉粥样硬化进程，增加缺血性事件风险。此外，ICI还可诱发心包炎、心律失常、传导阻滞等多种心脏损伤。ESC、ASCO、NCCN等指南推荐：需开展基线心血管风险评估，定期行心电图与肌钙蛋白监测，疑似心肌炎时及时启动大剂量皮质类固醇治疗，确诊心肌炎后停用ICI，并采取多学科协作管理模式。
三、放化疗联合ICI相关心脏毒性
问题1：ICI是否会增加放化疗的心脏风险？
现有研究证据存在矛盾：临床前研究表明联合治疗会加重心功能损害。但真实世界回顾性临床研究大多显示，在放化疗基础上加用ICI并未显著增加心血管不良事件的风险。临床指南建议依据既往是否接受过心脏毒性治疗对患者分层管理。
问题2：既往放疗损伤是否会增加ICI的心脏风险？
多项临床研究发现，既往接受胸部放疗的患者使用ICI后，心脏风险显著升高，这表明放疗导致的亚临床损伤可能持续存在，从而使患者后续更易发生免疫相关心脏毒性。
问题3：ICI是否会改变心脏亚结构的放射敏感性？
心脏不同亚结构对放射的敏感性存在高度异质性，仅依靠平均心脏受照剂量难以精准评估心脏损伤。初步临床数据提示，ICI可能改变特定心脏亚结构的放射敏感性。单纯放化疗患者心脏风险与窦房结受照剂量显著相关，而联用ICI时左心室受照剂量为更相关的预测指标。
问题4：如何定义心脏损伤的终点？
目前尚无公认的心脏终点判定标准，常用的主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiac Events, MACE）和基于CTCAE标准的复合终点等均存在局限性。建议可以选择更狭义的终点（如心肌炎或心肌病）提高临床特异性，或采用心脏病学学会制定的标准化心血管事件定义提高临床一致性。
问题5：分子靶向调控能否挽救心脏功能？
临床前模型证实，通过调节分子通路（如胞外ATP或FABP3乙酰化）可减轻放化疗联合ICI导致的心功能损伤，且不会降低抗肿瘤疗效，但其有效性仍需更多临床研究验证。
问题6：风险因素与管理策略
高龄和冠心病史是明确的高危因素。建议完善基线心血管风险评估，在联合治疗期间动态监测心电图和心肌酶等指标，并进行多学科协同管理。
讨论
1. 关于放化疗联合ICI所致心脏毒性的现有证据大多局限于NSCLC，应将心脏毒性的研究范围扩展至小细胞肺癌、乳腺癌、食管癌等其他胸部肿瘤。
2. 缺乏针对长期生存患者的远期随访，无法充分评估迟发性心脏毒性及疾病进展时后续治疗的累积效应。
3. 质子治疗、呼吸门控等精准放疗技术的心脏保护潜力尚未充分验证，仍需大型前瞻性研究证实其临床获益。
4. 肿瘤治疗相关淋巴细胞减少（CTL）与局部心脏毒性可能由相似的治疗因素引发，存在共同通路。二者的相互作用机制尚不明确，有待进一步探索。
结论
胸部放化疗联合ICI产生的综合心脏毒性尚不明确，ICI可能改变心脏亚结构的放射敏感性。临床诊疗中应完善患者基线评估与多学科管理。未来仍需开展大样本、长期随访的临床研究，为平衡抗肿瘤疗效与心血管安全提供依据。
文章解读：北京大学肿瘤医院 李依蒙
内容审核：北京大学肿瘤医院 滕悦
通讯员：北京大学肿瘤医院 滕悦
专家点评
这篇综述客观梳理了胸部放化疗联合免疫治疗（ICI）背景下的心脏风险。结合目前的临床实践，针对该领域的现状与未来患者管理，有以下几个方面值得重点关注：
第一，放疗导致的心脏损伤不能脱离具体的物理剂量一概而论。不同胸部肿瘤（如肺癌、食管癌、乳腺癌）的放疗靶区和心脏受照剂量存在很大差异。放疗科医师需要结合具体的靶区设计与剂量分布进行个体化的风险评估。同时，在免疫治疗的背景下，心脏各亚结构（如左心室、左前降支、传导系统等）的受照剂量与远期心脏事件的量效关系，仍需要进一步的临床数据来明确。
第二，临床目前对联合治疗的心脏风险存在低估。除了少部分急性发作的心肌炎或心包炎外，冠脉病变或传导系统损伤等通常在治疗结束数年甚至十几年后才出现。此时患者往往在不同的医疗机构就诊，导致迟发性心脏事件很难被准确归因于早期的抗肿瘤治疗，客观上掩盖了真实的发生率。
第三，完善的心脏基线检查非常重要。在启动治疗前，详细了解患者的心血管病史，并常规进行基础心肌酶谱、心电图及心脏超声等检查，是后续评估的基础。
第四，需重视心脏亚临床指标的预警作用。例如肌钙蛋白的升高、超声心动图中全局纵向应变（GLS）的改变，甚至心脏磁共振（CMR）发现的早期受损表现，都可以作为有效的早期预警信号。尽管目前尚无明确的循证医学证据支持在亚临床阶段直接进行干预，但这些信号能提示临床医生密切关注患者动态，加强随访监测。
最后，随着肿瘤治疗疗效的提高和生存期的延长，晚期心脏毒性问题愈发凸显。对于合并心血管高危因素、或接受了多种心脏损伤叠加治疗的患者，肿瘤医生的随访需兼顾生存质量。除了常规的肿瘤复查，还应建议患者定期进行心脏相关的专科评估，并给予长期的生活方式指导，以降低远期非肿瘤特异性死亡风险。
点评专家简介
于会明北京大学肿瘤医院
主任医师、博士后
北京市卫生系统第四批高层次卫生技术人才
国家食品药品监督管理局评审专家
国家自然科学基金评审专家
北京市自然科学基金评审专家
主持国家自然科学基金3项，主编卫生部出版著作1部，获中国抗癌协会二等奖1项，发表SCI论文40余篇
练习题：
上期链接：
上期答案：C
下列关于本综述的表述，哪一项最准确？
A. 多项真实世界临床研究一致证实，ICI会显著加重放化疗诱发的心脏毒性
B. 临床前模型证实，调控胞外ATP、FABP3乙酰化可减轻放化疗联合ICI造成的心功能损伤，且不影响抗肿瘤疗效
C. 目前学界已建立统一标准化的心脏毒性判定终点，可直接用于不同临床研究横向对比
D. 质子放疗等先进技术的心脏保护优势已通过大型前瞻性临床研究充分验证
答案将在下期公布
专栏领衔专家介绍
王维虎 教授
二级教授，博士、博士后导师
主编《中国原发性肝细胞癌放射治疗指南》
主编《腹部、头颈、胸部肿瘤放疗规范和靶区定义》系列丛书
北京大学放射肿瘤学系主任
北京医学会放射肿瘤治疗学分会候任主任委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会常委 肝癌学组组长
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会常委 肝癌学组组长
北京医师协会放射治疗专科医师（技师）分会副会长
北京癌症防治学会原发性肝癌放射治疗专业委员会主任委员
获中华医学科技奖二等奖和北京市科学技术奖三等奖
Cancer Cell, JAMA surgery, Hepatology等期刊发表论文百余篇
第五届"人民名医"
团队介绍
北京大学肿瘤医院放射治疗科多年来一直致力于肿瘤的规范化诊治，个体化放疗及多学科综合治疗等。科室以“团结创新，至仁至精”为科训，通过具体项目带领全科进步，借助规范提升临床和科研水平，并努力实现肿瘤领域引领和示范作用。团队年收治新患者约5000例，正在进行的临床试验50余项，在研各类课题24项，在《美国医学会杂志·外科学》（JAMA Surgery）、《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）、《柳叶刀·呼吸医学》（Lancet Respir Med）、《肝病学》（Hepatology）、《国际放射肿瘤学·生物学·物理学杂志》（IJROBP）、《放射治疗学及肿瘤学》（Radiother Oncol）等期刊上发表科学论文多篇，并主编了《恶性肿瘤放疗规范和靶区定义》系列丛书。