在心血管内科的病房或诊室当中，经常可以看到这样的一幕。

刚确诊冠心病的患者甚至才放完心脏支架的急性心梗患者向医生抱怨：“我前不久刚做了体检，没发现心脏有问题呀！怎么就突然得上了这么严重的心脏病呢……”

虽然，常规的健康体检当中不乏与心脏有关的检查手段，比如心电图、心脏彩超、胸部X光/CT平扫等等。但是，客观来说，这些检查技术并不能直接发现冠心病！这正是导致很多冠心病没有被及时识别出来的关键原因。

那么，面对这样的现状，我们究竟应该怎么做才能够尽早发现这个问题呢？

医学上，【冠心病】的全称叫做【冠状动脉粥样硬化性心脏病】。

所谓“冠状动脉”，就是走行于心脏的表面，专门为心脏供血的这些动脉血管，包括左主干、左前降支、回旋支以及右冠等主要分支。

当冠状动脉受到动脉粥样硬化的“侵蚀”，导致其管腔出现狭窄或闭塞，进而引起心肌缺血缺氧甚至坏死的心脏病就简称为【冠心病】，又叫【缺血性心脏病】。

不过，并不是说只要冠状动脉上长出了动脉粥样硬化斑块或者有了狭窄就都属于冠心病。严格来说，只有当动脉粥样硬化所引起的冠状动脉狭窄≥50%，才足以诊断冠心病！

然而，问题就恰好出在了这里：常规健康体检当中与心脏有关的这部分检查技术，无法直接判断冠状动脉内是否存在明显的狭窄，更不能精准地评估冠状动脉内具体的狭窄程度。

比方说，心电图虽然可以大致反映当前心脏的基本电活动情况，但是，相当一部分冠心病患者的心电图表现是完全正常的。

而不少人所以为的“ST-T改变”等“心肌缺血”表现，也并不等同于“冠状动脉有明显狭窄”。很多时候，“ST-T改变”其实只是一种非特异性的心电图表现。

只有当出现了明显的“ST段抬高”又或是“病理性Q波形成”，才真的提示冠脉可能存在严重问题。但这类心电图表现在常规体检当中却很少会出现。

再比如，心脏彩超虽然可以提供很多有关心脏的重要信息，像是心房与心室的大小、各个瓣膜的工作情况以及心脏射血功能等等。但是，由于其分辨率较低，而冠状动脉血管又相对较细，因此，一般无法通过心脏彩超清晰地观察到冠状动脉内的具体情况。

一般来说，心脏彩超只能通过某些间接征象来反映心肌缺血或者坏死的情况。例如，当心脏彩超提示一部分心肌组织的搏动明显减弱时，这可能提示这部分心肌组织处于缺血缺氧状态。但这种情况同样在常规体检当中并不多见。

此外，常规体检当中的肺部CT或者胸部CT也能扫描到心脏，其中，不少人的报告上还专门提示了“动脉硬化”、“动脉粥样硬化”以及“动脉钙化”等结果。

但可惜的是，这些由CT平扫所提供的结果，其实际临床意义非常有限。这些结果更多的是医生基于CT上所看到的“动脉钙化斑”、“血管扭曲”或“血管增宽”的征象判断出来的，依然无法证明冠状动脉上就已经存在了狭窄。

那么，说到这里，大家一定会问：究竟怎样才能比较准确地评估冠状动脉内有没有狭窄呢？

目前，临床上最常使用的主要有两种技术：一，冠状动脉CT血管成像，简称“冠脉CTA”；二，冠状动脉血管造影，也叫“冠脉造影”。

由于冠状动脉不算很粗大，同时又走行于心脏表面，还会随着心脏的搏动发生不断地位移，因此，不论是冠脉CTA还是冠脉造影，都需要借助“血管造影剂”也叫“含碘对比剂”，来帮助清晰地显示血管内的情况。

而这两种检查技术的不同就在于：冠脉CTA是通过静脉把“显影剂”注射进人体的，且只需要在CT扫描室就可以完成检查；冠脉造影则是需要对动脉进行穿刺，然后输送一根动脉导管到心脏内注射“显影剂”，整个过程需要在心导管室内完成。

虽然，从精准度这个层面来说，冠脉造影仍是当前诊断冠心病的“金标准”！但近年来，CT设备与扫描技术的不断发展已经让冠脉CTA的准确性不断接近冠脉造影了。

CT扫描

在导管室中进行冠脉造影

既然，常规的健康体检无法有效识别冠心病，那么，我们有没有必要定期做冠脉CTA或冠脉造影来排查这个问题呢？

应该说，对于大部分人而言是完全没有这个必要的！让所有人都定期接受冠脉CTA或冠脉造影检查，这无疑是一种“过度检查”的行为。

但是，对于平时出现过高度疑似冠心病症状的人来说，则有必要通过冠脉CTA或冠脉造影来排查冠心病。

《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》告诉大家：我们应该根据“初步推测出的冠心病患病概率（验前概率）”来决定是否需要做冠脉CTA或冠脉造影。

而决定这个冠心病患病概率（验前概率）的最重要因素其实是患者是否曾经出现过【典型/不典型心绞痛症状】。

原则上，初步推测出的冠心病患病概率（验前概率）只要超过15%，那么，就可以采用冠脉CTA这种无创影像学方法来排查冠心病了。

而从下面这张表格当中，大家可以清晰地看到：不论男女，年龄只要超过30岁且出现过【典型心绞痛】症状，那么，初步推测出的冠心病患病概率（验前概率）就基本都在15%以上。而哪怕只是出现过【不典型心绞痛】症状，除了少数女性（30-49岁）以外，其他人也基本上都满足了做冠脉CTA检查的条件。

《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》

简单来说，大部分曾经出现过【典型/不典型心绞痛症状】的人群，患上冠心病的可能性相对较高，通过无创的冠脉CTA来进行筛查是合理且值得的！

那么，究竟怎样的胸痛才算是【典型/不典型心绞痛症状】呢？

《稳定性冠心病诊断与治疗指南》当中有对【心绞痛】的三大主要特征进行总结：

第一，疼痛位于胸骨后方的区域，至少有手掌大小的范围，可向左右肩部、颈部等部位放射。胸痛的性质表现为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，可伴随有呼吸困难，但一般不是针刺或刀割样感觉。与此同时，疼痛持续的时间多为3-5分钟或十几分钟，很少会超过30分钟，但更不会仅仅只有几秒钟。

第二，胸痛的发作可以找到明显的诱因，多由劳累、运动或是情绪应激等因素诱发。

第三，休息或舌下含服硝酸甘油数分钟以后，胸痛可以逐渐缓解。

按照定义，同时满足上述这三项特征的胸痛症状就被称为【典型心绞痛】；而仅仅满足其中某两项的胸痛，则被叫做【不典型心绞痛】。

《稳定性冠心病诊断与治疗指南》

建议大家仔细对照上述特征，看看自己平时有没有出现过【典型/不典型心绞痛】的症状。

假如曾经有过，那么，这代表初步预估患有冠心病的可能性在15%以上，因此，在有条件的情况下，建议通过冠脉CTA这种无创检查手段来排查一下冠心病。

需要特别强调的是，如果一位70岁以上的男性出现过【典型心绞痛】症状的话，那么，其患上冠心病的可能性接近90%甚至更高！这时候，直接进行冠脉造影检查可能是更好的选择。

在了解了上面这些内容以后，相信大家就不难理解：

第一，想依靠常规健康体检直接检出冠心病，这是几乎不太可能的。这其实解释了，为何很多人每年都在定期体检，但依然没能避免急性心梗甚至心源性猝死的命运。

第二，要想明确诊断冠心病，就一定得“看到”冠状动脉血管内部的情况。而目前在临床上，最常用的手段就是“冠脉CTA”或者“冠脉造影”。不过，由于这两种检查都需要注射“含碘对比剂”且检查价格高昂，因此，不适合作为常规的筛查手段来使用。

第三，要想知道自己究竟有没有必要做冠脉CTA或冠脉造影，关键就是看平时出没出现过【典型/不典型心绞痛症状】。只要出现过其中任何一种，那么，都建议至少做一次冠脉CTA或冠脉造影来明确排查一下冠心病。

最后，哪怕不符合【典型/不典型心绞痛】的症状，但只要有胸痛的表现且原因不太明确，那么，都最好是找医生看一看，让医生来帮忙判断一下有没有冠心病的可能。

【参考文献】

1，稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识 《中国介入心脏病学杂志》 2017年10月 第25卷 第10期

2，稳定性冠心病诊断与治疗指南 《中华心血管病杂志》 2018 年9月 第46卷 第9期

3，冠心病CT检查和诊断中国专家共识 《中华放射学杂志》 2024 年2月 第58卷 第2期

4，胸痛基层诊疗指南（2019年） 《中华全科医师杂志》 2019年10月 第18卷 第10期

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