张洁古论便秘：实秘是“物堵”，虚秘是“气停”，治法天差地别！一腑不通，百病丛生，分清虚实二字，方得中医真谛。“能食、小便赤”与“不能食、小便清利”——金元时期医学大家张洁古仅用十二个字，就道破了便秘治疗中最关键却最易被忽略的辩证密码。这位易水学派的开创者在《医学启源》中的论述，至今仍如明灯般照亮着中医治疗便秘的迷思：“实秘者物也，虚秘者气也。”一、脏腑之秘，不可一概而论《黄帝内经》早已点明：“魄门亦为五脏使。”肛门启闭看似小事，实为五脏功能的外在表现。然而，多少人一见便秘便急于“通下”，却不知张洁古在八百年前的警示——脏腑之秘，不可一概治疗。这不是简单的“通”与“不通”问题，而是人体气机升降出入的全面反映。明代医家李中梓在《医宗必读》中进一步阐发：“老年津液干枯，妇人产后亡血，皆能致秘，此虚实之不可不辨也。”二、实秘：有形的“堵塞”张洁古所言“胃实而秘者”，指阳明腑实证。这类患者“能食”，说明胃气尚旺，但因实邪壅滞，肠道传导失司。“小便赤”更是关键辩证点——热邪内盛，灼伤津液，湿热下注膀胱。此时的便秘，犹如河道被乱石杂草堵塞，水流无法通过。张洁古称之为“物也”，是有形之邪停滞。张仲景《伤寒论》中对此类实证早有明训：“胃中有燥屎者，可攻。”麻仁丸的配伍精妙在于：以大黄、枳实、厚朴泻热通腑，火麻仁、杏仁、白芍润燥养阴，攻补兼施，既去实邪，又护阴液。七宣丸同样针对实秘，以大黄、枳实、木香、诃子等配伍，重在宣通三焦郁滞，尤其适合气滞与热结并存的复杂情况。三、虚秘：无形的“动力不足”“胃虚不能食而小便清利者”，勾勒出与实秘截然相反的病理图景。“不能食”指向中焦气虚，脾胃运化无力；小便清利则表明无热象，反而可能阳气不足。这种便秘，张洁古称为“气也”——并非有物堵塞，而是推动力不足。好比河道中水流本身无力前进，而非被障碍物阻挡。厚朴汤（通常指《金匮要略》中的厚朴三物汤变方）的用药思路充分体现了“虚秘”治法：重用厚朴行气消胀，辅以人参、白术健脾益气，酌加陈皮、枳壳理气导滞。此方不以猛烈攻下为能，而以恢复气机升降为本。李东垣在《脾胃论》中对此类虚秘有深刻见解：“若饮食劳倦，损伤脾胃，致令元气不足……阴火上升，灼伤肺金，肺与大肠相表里，故大肠亦燥。”明确指出脾胃虚弱导致的连锁反应。四、虚实之间的中医智慧临床上纯虚纯实者固然有之，但更多见于虚实夹杂。清代医家叶天士提出的“腑病以通为补”，正是对洁古学说的灵活发展。通法并非仅指攻下：理气是通，健脾是通，温阳是通，养阴亦是通。关键在于辨明虚实比例，决定攻补侧重。如老年性便秘，多属阴血亏虚兼气滞，宜用尊生润肠丸之类，养血润燥为主，佐以少量行气之品。而产后便秘，常为气血两虚，当用八珍汤加减，补益气血，自然通便。明代张景岳在《景岳全书》中特别提醒：“秘结之由，除阳明热结之外，则悉由乎肾。”指出肾阳虚衰，不能温煦脾土，也是虚秘的重要成因，创制济川煎等方，温肾润肠，填补了虚秘治疗的又一法门。五、现代生活中的便秘困局当代人便秘成因更为复杂：长期久坐导致气机郁滞，饮食精细缺少纤维，压力过大肝气不疏，滥用泻药损伤正气……这些因素往往交织，形成虚实夹杂、寒热错杂的复杂局面。单纯依赖某类“通便茶”“排毒药”，常犯“虚虚实实”之戒。实秘者用之，或可见效一时；虚秘者用之，则如竭泽而渔，反伤正气，越通越虚。治秘如治水，疏浚与蓄能并重。 对于现代常见的气虚兼郁滞型便秘，可借鉴洁古思路，以四君子汤为基础健脾益气，适当加入佛手、香橼等理气不伤阴之品，缓缓图功。通腑之道，关乎全身张洁古将便秘简明分为虚实两纲，实则是将局部症状置于全身气机运行的大局中考量。这种思维，正是中医整体观的精髓体现。《素问·五脏别论》有云：“六腑者，传化物而不藏。”六腑以通为用，但“通”的方式千差万别。如同治理河道，有时需疏浚清淤，有时需筑坝蓄水，有时需拓宽河床，有时需疏浚源头。治秘之道，贵在明辨虚实，审察气血。非独关注大肠一腑，更当调五脏，和阴阳，复其升降出入之常。如此，则不仅便通一时，更能体健长远——这正是张洁古留给后世最为珍贵的临证智慧。中医脾胃虚弱中医式生活自然 淄博·广成中医