从达格列净的功效、不良反应以及注意事项三个方面来阐述如何科学合理使用达格列净。
一、达格列净的功效
1.降血糖
达格列净是SGLT-2抑制剂，是一种新型口服降糖药物，主要是通过特异性地抑制近曲肾小管上SGLT-2 表达的机制，阻断葡萄糖在肾脏重吸收的途径，使体内葡萄糖经尿液排泄增加，从而降低血糖水平。
2.保护心脏
达格列净是一种新型的口服降糖药物，属于钠-葡萄糖共转运蛋白2（ SGLT-2）抑制剂，具有心血管保护作用，同时也具有改善心衰的作用。通过降低心脏前后负荷、改善心肌能量代谢和减少炎症反应等机制，以此改善心功能。达格列净通过促进尿钠排泄及渗透性利尿减少水的重吸收，间接地使Na+的重吸收减少，而传统利尿剂多是通过直接减少Na＋重吸收，导致水重吸收被动地减少，相比之下达格列净可能具有更强的清除自由水的能力；达格列净能选择性地从组织间隙中清除多余的液体，而对血容量影响较少，这样就可以在不降低入球小动脉压力的情况下减轻淤血，而不激活交感神经系统。除此以外，达格列净可以通过阻止血管硬化、舒张血管以达到降低后负荷的结果改善心脏能量代谢。心力衰竭时心肌细胞线粒体葡萄糖氧化减少，导致心脏燃料匮乏和产能减少，从而导致心脏效率的降低，这种心脏效率的降低并不仅限于射血分数降低的心衰患者，也发生在射血分数保留的左室肥厚患者。作为替代方式，酮氧化在衰竭的心脏中增加，这被认为是一种适应性代谢过程，可以改善心脏能量学。达格列净能动员脂肪组织中的脂肪酸在肝脏中生成酮体，即使在没有糖尿病的情况下，经达格列净治疗后，循环中的酮水平也会升高，而由于血浆酮水平升高，确实增加了心脏酮氧化率，从而改善了衰竭心脏的能量供应。氧化应激在心脏肥大和重塑的机制中起重要作用。炎症是心力衰竭严重程度的重要因素，心力衰竭患者的炎症标志物水平升高，并与疾病的严重程度相关。心力衰竭和炎症标志物之间的这种关联在射血分数减少和保留的患者中都很明显。达格列净通过抑制炎症相关分子过程，缓和血管氧化应激状态，使心肌纤维化进程、舒张末期室壁厚度以及射血分数正常化，从而发挥保护心脏的作用。
3.保护肾脏
达格列净对肾素—血管紧张素系统具有抑制作用,通过调节肾脏血管重构过程达到维持肾脏代谢动态平衡的目的,进而起到保护血管的作用。达格列净为SGLT-2抑制剂,既能减少葡萄糖在肾脏重吸收,也能选择性抑制近曲小管对钠离子重吸收,降低血压,抑制管球反馈而保护肾脏。达格列净可清除肾脏葡萄糖,降低肾脏对葡萄糖的重吸收;还能减轻机体炎症反应和血液高凝状态,降低人肾小管上皮细胞的氧化应激反应,进一步改善HK-2细胞损伤,保护肾小管。达格列净可能是通过调控哺乳动物雷帕霉素靶蛋白自噬信号通路的活性抑制糖尿病肾病患者的肾小囊脏层上皮细胞的氧化应激和凋亡途径,以减轻糖尿病肾病患者的肾小囊脏层上皮细胞的损伤,继而改善肾小球滤过功能,从而达到改善肾功能的目的。
4.降尿酸
达格列净降低2型糖尿病患者尿酸的可能机制：尿中葡萄糖明显增加，竞争性抑制葡萄糖转运蛋白9，促进尿酸的排泄；减少尿酸盐重吸收转运蛋白1 对尿酸盐的重吸收，进而降低尿酸水平。
5.降体重
达格列净是通过改善β细胞功能缺陷、减少外周组织利用葡萄糖、增加GLP-1分泌水平、抗氧化应激、降糖调脂等多途径作用，达到改善胰岛功能的目的，进而改善老年2型糖尿病患。
二、达格列净的不良反应：
1.泌尿生殖系感染
发生机制:达格列净的作用靶点在肾小管上皮细胞,通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收,促进大量葡萄糖随尿液排出,使泌尿生殖道周围的葡萄糖含量升高,为细菌和霉菌生长提供了有利条件,故增加了感染风险。
2.糖尿病酮症酸中毒
发生机制:酮症酸中毒是达格列净少见的一种严重不良反应,可能与达格列净直接刺激胰高血糖素从胰腺释放有关。一方面,SGLT2抑制剂可减少Na+和葡萄糖的重吸收,促进尿葡萄糖从肾脏排泄,进而导致酮生成增加;另一方面,SGLT2抑制剂可促进α细胞胰高血糖素分泌,减少β细胞胰岛素分泌,使胰高血糖素与胰岛素的比值增加,导致肝脏脂肪分解、脂肪酸氧化和酮生成增加,从而引发糖尿病酮症酸中毒。
3.血容量降低
发生机制:达格列净的渗透性利尿作用可引起血管内容量减少和体位性低血压,后者可能与达格列净抑制糖尿病患者交感神经活性有关。肾功能不全、年龄>60岁、正在使用袢利尿剂、收缩压偏低、合并使用降压药物者使用达格列净发生血容量降低的风险较高。
4.急性肾损伤和肾损伤
发生机制:SGLT2抑制剂可作用于肾脏并从肾脏排泄,因此对肾脏的影响是双向的,当肾功能正常时,通过多种机制保护肾脏;当肾功能减退时,SGLT2抑制剂的药效学和药动学发生改变,可导致血容量下降,并导致肾损伤。达格列净等SGLT抑制剂引起急性肾损伤的可能机制是:葡萄糖渗透性利尿导致血容量减少、肾小球压力过度降低、肾髓质缺氧损伤。
5.骨折
发生机制:糖尿病患者常伴有骨密度降低,而骨密度下降是导致骨折的独立危险因素。目前SGLT2抑制剂是否会影响骨代谢的临床研究尚存在争议。有研究认为,SGLT2抑制剂可通过抑制SGLT2减少肾小管的钠离子转运,促使磷酸盐和钠离子的共同转运增加,导致血清磷水平增加,甲状旁腺激素分泌增加,引起继发性甲状旁腺功能亢进而改变钙磷动态平衡,可对骨代谢和骨密度造成不利影响,增加骨折风险。
三、达格列净的注意事项：
1.达格列净可导致血管内血容量减少，采用本品开始治疗后会发生症状性低血压，尤其是肾功能不全患者、老年患者或正在服用髓袢利尿剂的患者。因此，治疗期间应密切监测低血压体征和症状。
2.对于接受达格列净治疗且出现重度代谢性酸中毒体征和症状的患者,则应停用达格列净。
3.发生任何进食量下降或体液丧失的情况时，应考虑暂停达格列净。
4.达格列净与胰岛素或胰岛素促泌剂合用会增加低血糖的风险，应避免联用。
5.达格列净会增加生殖器真菌感染风险,有生殖器真菌感染史的患者应避免使用达格列净。
6.达格列净会导致 低密度脂蛋白胆固醇升高。本品开始治疗后，应密切监测低密度脂蛋白胆固醇水平，本品尽量避免使用于高脂血症患者。
7.对本品的任何成分过敏者禁用本品，重度肾损害或需要透析的患者禁用本品。代谢和骨密度造成不利影响,增加骨折风险。者的血糖和肥胖水平。脏保护作用。
