前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
文章简述
门-窦血管病（PSVD）是一种罕见的血管性肝病，包括特发性肝内门静脉高压症（IPH），其诊断依赖于临床和组织学证据，需要高质量的肝活检显示出特定的组织学特征，并排除肝硬化（Hernández-Gea V, et al. Hepatology 2018; 68: 2413–2423; De Gottardi A, et al. J. Hepatol 2022; 77: 1124–1135）。某些实验室检查（Cerda Reyes E, et al. Liver Int 2021; 41: 2171–2178）、影像学特征（Lampichler K, et al. Eur. Radiol 2023; 33: 1422–1432）和肝硬度测量结果（Elkrief L, et al. Hepatology 2021; 74: 364–378）可能提示PSVD存在。PSVD患者的肝功能通常较好，但可出现严重并发症，如门静脉高压（PH）（Siramolpiwat S, et al. Hepatology 2014; 59: 2276–2285; Schouten JN, et al. Hepatology 2011; 54: 1071–1081; Wöran K, et al. Clin. Gastroenterol. Hepatol 2022; 20: e251–e266）、门静脉血栓形成（PVT），部分患者甚至需要肝移植（Krasinskas AM, et al. Liver Transpl 2005; 11: 627–634; Dumortier J, et al. Scand. J. Gastroenterol 2001; 36: 417–422）。然而，关于PSVD合并PH患者的自然病史和预后因素的数据很少，且仅为小规模、单中心研究，随访时间相对有限（Khanna R, et al. J. Hepatol 2014;60: 421–441; Siramolpiwat S, et al. Hepatology 2013; 2276–2285; Penrice DD, et al. Liver Int 2022; 42 : 1379–1385）。本研究旨在描述一个大规模、多中心PSVD合并PH患者队列的自然病史和长期预后，并鉴定预后的危险因素。
Journal of Hepatology杂志于2024年8月在线发表了一篇题为《门-窦血管病合并门静脉高压症：自然病史和长期预后》的文章。该文章旨在描述PSVD合并PH患者的自然病史和长期预后，并鉴定预后因素。
Magaz等纳入了587例患者，中位年龄为47岁，38%为女性。401例患者有PSVD相关疾病，其中157例为重度。中位随访时间为68个月。在诊断时，64%的患者无症状，36%有PH相关并发症，包括112例PH相关出血、117例腹水和11例肝性脑病。在无出血的患者中，5年内首次出血的发生率为15%，5年后再出血率为18%。腹水新发或恶化的5年累积发生率为18%；PVT的5年累积发生率为16%。50（8.5%）例患者接受了肝移植；109（19%）例患者死亡，包括55例非肝脏相关死亡。1、5年无移植生存率分别为97%、83%。与无移植生存独立相关的变量包括年龄、腹水、诊断时血清胆红素、白蛋白和肌酐水平以及相关疾病的严重程度。
综上，PSVD的预后在很大程度上取决于相关疾病的严重程度以及肝、肾功能参数。
重要研究结果分析及其临床意义
1. 患者基线特征及相关疾病
（表源自文献）
共纳入587例患者，中位年龄为47岁（IQR: 33-59）。210（35.8%）例患者在诊断时有PH相关症状，包括静脉曲张出血112（53.3%）例、腹水117（55.7%）例。其余377（64.2%）例患者有与PH相关的放射学、实验室和/或内镜征象，但无PH相关症状。
在总体人群中，60%的患者血小板计数<150×109/L；10例既往行脾切除术；86（14.6%）例存在谷草转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）改变；62（10.6%）例AST或ALT值高于正常值上限（ULN）的2倍。部分患者有γ-谷氨酰转移酶升高（48%>1.5 ULN，30%>3 ULN）和碱性磷酸酶升高（17%>1.5 ULN，4%>3 ULN）。
186（31.7%）例患者未发现PSVD相关疾病，401例发现一种或多种PSVD相关疾病，其中免疫性疾病最常见；36（6.1%）例同时存在免疫性和血液病。
2. 肝脏组织学
在总体人群中，439（75%）例患者可获得肝活检标本长度的数据，中位数为20 mm（IQR: 18-26）；151（25.7%）例肝活检标本长度大于20 mm。
322（55%）例患者至少存在一种特定的组织学病理改变，其中以结节性再生增生（NRH）最为常见，其次是闭塞性门静脉病变（OPV）；166（28%）例仅出现非特异性病理改变；99（16.8%）例无PSVD相关的特异性或非特异性病理改变。
3. 内脏血流动力学
428（73%）例患者进行了HVPG测量。108（25.2%）例有肝内静脉交通支，其中32例的肝静脉远端至交通支可能存在闭塞。352例患者进行HVPG测量时静脉达到了完全阻断，他们的中位数为8（IQR: 5~11）mmHg；其中，127（36.1%）例患者的HVPG>10 mmHg，34（9.7%）例HVPG>16 mmHg。在127例HVPG>10 mmHg的患者中，74例也进行了LSM测量；其中44（59.5%）例LSM<10 kPa，只有3（4%）例LSM>20 kPa。
4. 肝硬度测量
共有393（67%）例患者进行了LSM测量，他们的中位数为7.8 kPa（IQR: 5.6-10.6）；其中274（70%）例患者的LSM<10 kPa、106（27%）例的LSM介于10至20 kPa之间、13（3%）例的LSM>20 kPa。
104例患者有受控衰减参数（CAP）测量值，中位数为192（IQR: 148-232）dB/m，仅有1例的CAP值超过248 dB/m，与脂肪变性有关。
5. 胃食管静脉曲张和静脉曲张出血
（图源自文献）
112（19.1%）例患者的首发表现为静脉曲张出血。在其余的475例患者中，首次筛查食管胃十二指肠镜（EGD）时，333例存在胃食管静脉曲张（包含226例大静脉曲张和107例小静脉曲张），另外142（29.7%）例未观察到静脉曲张。
142例无静脉曲张患者中，66例进行了EGD随访检查，其中26例发展为胃食管静脉曲张。其余76例患者未进行进一步的EGD，主要原因为距离上一次随访间隔时间较短。
107例小静脉曲张患者中，62（57.9%）例进行了随访内镜检查；其中，38例发展为高风险静脉曲张、22例稳定。
（图源自文献）
除了112例诊断时发生PH相关出血的患者外，97例在随访期间首次发生PH相关出血的1、2和5年累积发生率（肝移植和死亡作为竞争事件）分别为3%、8%和15%。
（图源自文献）
共有209例患者发生急性PH相关出血，包括173例接受血管活性药物联合内镜治疗、16例单独使用血管活性药物、13例单独使用内镜治疗、7例无法获得相关信息。
209例患者中有73（34.9%）例在随访期间再次出血。PH相关再出血的1、2和5年累积发生率（以肝移植和死亡为竞争事件）分别为12%、14%和18%。
6. 其他临床失代偿的发展
在总体人群中，124（21.1%）例患者在诊断时存在腹水，包括92例仅表现为腹水、25例伴门脉高压性出血、7例伴肝性脑病；11（1.9%）例在诊断时发生肝性脑病；另外61例患者在随访期间发生肝性脑病（26例行TIPS术后出现）。
（图源自文献）
诊断时无腹水的患者中，腹水的1、2、5和10年的累积发病率（以肝移植和死亡为竞争事件）分别为3%、6%、14%和28%；既往有腹水的患者中，腹水恶化1、2、5和10年的累积发生率（以肝移植和死亡为竞争事件）分别为5.1%、8.9%、18%和32%。
7. 门静脉血栓形成的发展
173（29.5%）例患者在临床过程中出现PVT，其中35例在PSVD诊断时已存在PVT、138例在随访期间出现PVT。当诊断为PVT时，35例患者中有24（69%）例伴有相关症状（15例腹水、9例静脉曲张出血）。
8. 无肝移植生存期
（表源自文献）
共有109（18.6%）例患者死亡，50（8.5%）例患者接受肝移植治疗。在109例死亡的患者中，50（45.9%）例与PSVD的并发症直接或间接相关，而其余59例与肝脏疾病无关。
（图源自文献）
诊断时伴有腹水的患者1、2、5和10年的无肝移植生存率（分别为91.1%、79.4%、60%和46.1%）显著低于无腹水的患者（分别为98.5%、95.8%、88.7%和78.1%）；伴有严重合并症的患者1、5和10年的无肝移植生存率（分别为91.1%、69%和46.1%）显著低于伴有轻度合并症或无合并症的患者（分别为98.9%、88.7%和78.1%）。
9. 复合终点风险
（图源自文献）
未发生复合终点事件（首次失代偿、进一步失代偿、死亡或肝移植）的1、2、5和10年的概率分别为93.8%、89.2%、77.8%和61.9%；未发生复合终点事件且无PVT的1、2、5年和10年的概率分别为92.4%、86.7%、72.8%和54.9%。
10. 肝结节
随访期间，71（12%）例患者肝脏出现结节；其中，29（38%）例为单发结节、20（27%）例为两个结节、8（11%）例为三个结节、14（20%）例为四个及以上结节。最大结节的直径中位数为11毫米（2-22）。对22例患者的结节进行活检后显示：16例病变为局灶性结节性增生、3例为肝细胞癌（HCC）、3例为既往切除的结直肠癌肝转移灶。
11. 肝移植适应证
124例患者发生了肝脏失代偿事件，最常见的并发症是腹水和肝性脑病，其严重程度足以被认为是肝移植的潜在候选者。然而，这些患者中有50（8.5%）例接受了肝移植，另有10（1.4%）例仍在等待肝移植名单上或正在接受评估。另外64（10.9%）例患者未接受移植的主要原因是合并严重并发症且年龄超过70岁。在这64例患者中，46（72%）例死亡，其中39（85%）例主要死于肝脏疾病。
总结与展望
综上所述，PSVD患者常伴有其他疾病。临床医生应意识到这种关联性。PSVD患者的预后在很大程度上取决于患者的年龄、腹水、血清胆红素、血清肌酐、白蛋白水平以及相关疾病的严重程度，应密切监测这些参数以评估患者预后。
肝硬化门静脉血栓患病率的多中心研究单位招募
门静脉血栓（PVT），尤其是完全阻塞性PVT，可增加肝硬化患者门静脉压力，进而增加腹水、食管胃静脉曲张破裂出血的风险。当前，妥善处理肝硬化门静脉血栓仍是棘手的临床问题。另外，肝硬化PVT的患病率也尚不明确，国内更是缺乏大型流行病学研究阐明这一问题。为此，北部战区总医院消化内科祁兴顺医生正在准备发起一项全国多中心研究，基于增强CT检查结果以明确肝硬化患者PVT的患病率，并进一步回顾性分析相关危险因素。现诚挚邀请消化科、肝病科、感染科和放射科等相关专业医生参与。若您对这项研究感兴趣，可与我们联系，以获得更详细的研究信息。
译文作者
夏俊琪，北部战区总医院消化内科，中国医科大学研究生院。
《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审
祁兴顺，北部战区总医院消化内科主任，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学、锦州医科大学及辽宁中医药大学兼职硕士生导师，东北大学及中国医科大学兼职博士生导师，北部战区总医院博士后科研工作站博士后合作导师。中国科协十大代表。中国抗癌协会中西整合癌前病变专委会副主任委员，中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员，中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。现任BMC Gastroenterology杂志Senior Editorial Board Member、Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志Editorial Board Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor。2016年全军优秀博士论文获得者。入选2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才、爱思唯尔2021、2022及2023中国高被引用学者名单、2022年联勤保障部队学科中坚人才、2022年度军队高层次科技创新人才工程青年科技英才、2022年度“兴辽英才计划”青年拔尖人才。据Scopus统计，H-index为49，总共8686次引用。
