急性胆石性胰腺炎病因学的研究进展

作者：张雅男,王奥,张莉,郭贤德,李宁

文章来源：中华肝胆外科杂志, 2024, 30(2)

摘要

急性胆石性胰腺炎(AGP)是一种由胆结石引起的急性胰腺炎，其病因学复杂，解剖基础和始动因素对发病具有协同作用，需要共同研究。胆胰管汇合方式、扩张的主胰管、相对狭小的乳头开口以及小结石或微小结石可能共同参与了AGP的发病过程，其中小结石最为重要。对AGP应做到病因诊断和临床治疗同步进行，针对不同病因及时选择相应的治疗方式能最大程度上缓解患者病情并降低治疗成本。目前AGP的预测指标难以统一，发病过程和相关防治方法有待研究。本文就AGP发病的解剖基础、始动因素、发病机理及自身防御等方面进行综述，为治疗提供参考。

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是胆道疾病的一种并发症，在其诸多病因中胆结石最为常见。由胆结石诱发的狭义ABP称为急性胆石性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis，AGP)[1,2]。对AGP发病过程及病理机制的研究始于1901年，多位学者通过研究初步阐明了与AGP发病存在关联的危险环节：(1)胰胆管共同通道梗阻；(2)胆道压力持续增加；(3)肝胰壶腹损伤；(4)主胰管梗阻；(5)Santorini导管缺如/损伤[3,4,5,6,7]。然而，单从以上环节来简单诠释AGP的发病还远远不够，逐项厘清上述问题对于从病因学角度防治AGP的意义重大。随着我国膳食结构的不断变化，罹患胆囊结石者逐渐增多且呈低龄化趋势，由胆结石尤其是小结石、微小结石等诱发的AGP越来越多见，如何从病因学角度干预AGP目前既有共识也存在疑惑。本文就AGP发病的解剖基础、始动因素、发病机理及自身防御等方面进行综述，为AGP治疗提供参考。

一、解剖基础

1．胆胰管合流结构：

在胆胰肠结合部，胆总管与主胰管之间存在3种交汇可能：没有合流、正常合流和合流异常。胆胰管没有合流是指胆总管开口于十二指肠大乳头，而主导胰液引流的背侧胰管开口于副乳头，胆总管与主胰管(背侧胰管)两者没有交汇，如胰腺分裂症和Wirsung管缺如等。在这种状态下，即使出现急性胰腺炎也与胆石症无关。胆胰管正常合流是指胆总管与主胰管均在十二指肠壁内的大乳头处进入十二指肠，他们之间可以没有共同通道，即胆总管与主胰管平行而独立开放于十二指肠大乳头或胆胰管间隔延续到乳头开口，相当于U型汇合；也可以是胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合后通过共同通道进入十二指肠。胆胰管合流异常(pancreaticobiliary maljunction，PBM)是指胆总管与主胰管在十二指肠壁外交汇且形成长共同通道，识别PBM共同通道长度的最优截断值为9 mm[8]。当共同通道>9 mm时，无论是胆管型(C-P型)还是胰管型(P-C型)汇合，Oddi括约肌对胆胰管连接处的作用均被削弱[8,9]。在这种解剖状态下，由于胰管内的静水压通常大于胆管，胰液即使在Oddi括约肌收缩时也可反流到胆管，PBM患者的胰胆反流是无可争议且持续发生的[9,10,11]。在胆总管囊性扩张、共同通道胆汁淤积以及胆管炎的情况下，胆汁可能会反流到胰管，这种与胆道疾病相关的胰管反流通常是短暂、轻微和反复出现的[9,10]。而单纯与PBM相关的急性胰腺炎可能是由于胰液沉积导致胰蛋白栓形成而阻塞共同通道与胰管的结果[12,13]。随着PBM患者病程的进展，慢性无张力扩张的胆管逐渐具备缓解胰管压力的作用，同时因胆汁可间断反流胰管，胰管也能部分耐受共同通道梗阻带来的压力改变。因此，即使胆结石嵌顿于共同通道，PBM患者出现AGP的可能性也较低，程度也较轻；只有当胆结石嵌顿在胆胰管交汇处阻塞胰管时，才有可能导致典型的AGP发生。

从胆胰肠结合部的解剖可以看出，胆胰管没有合流及合流异常几乎不会或很少出现AGP，而正常合流才是导致与胆结石相关胰腺炎的重要解剖基础。因此，辨明胆总管与主胰管汇合部的解剖构型对从源头上防治AGP意义重大。

2．胆胰管汇合方式：

在胆胰管正常合流中，胆胰管汇合方式是依据共同通道有无及共同通道长度来决定的，分为没有汇合、正常汇合和高位汇合(图1)。胆胰管没有汇合即没有共同通道的U型汇合，胆总管与主胰管都受Oddi括约肌控制且不会出现胆胰管间反流。胆胰管正常汇合(normal confluence of pancreaticobiliary ducts，NCPBD)定义为共同通道≤5 mm，大部分相当于短Y型汇合，十二指肠乳头局部呈现为轮廓分明的膨大壶腹(Vater壶腹)，其余共同通道短者相当于V型汇合，壶腹隆起不明显。无论是短Y型还是V型，Oddi括约肌均环绕共同通道及胆胰管交汇处以调节胆汁和胰液的流出，生理状态下不会相互反流[14]。胆胰管高位汇合(high confluence of pancreaticobiliary ducts，HCPBD)是指共同通道≥6 mm且≤9 mm，胆总管与主胰管之间胆胰管间隔过短或缺如，相当于共同通道较长的Y型汇合，Oddi括约肌虽能作用到胆胰管连接处，即收缩时能中断两个管道之间的交通，但在松弛时存在通过共同通道反流的可能，这种反流是短暂出现的[9,14,15]。

1967年，有学者对大量独立研究进行回顾分析，发现普通人群在尸检时共同通道的发现率为20%～90%[16]。后来，Jones等[3]在对AGP的研究中发现，67%的患者被证实存在共同通道。值得注意的是，Armstrong等[17]报道72%的AGP患者共同通道>5 mm而对照组只有20%，从而推测当小结石试图通过壶腹部迁移时导致了胰管反流。而Uomo等[18]认为，AGP患者中共同通道≤5 mm者占大多数(70.9%)。Kamisawa自2002年开始对胰胆管汇合部的形态学进行了长期研究，认为在共同通道较长的个体中，更容易发生急性胰腺炎[9]。在反复发作急性胰腺炎患者中，13%为HCPBD，其发病起因为胰管反流，是一种非单纯胆结石因素诱发的胰腺炎，而NCPBD和胰管独立开口者其AGP的诊断更加确切[8,10]。同样，黎冬暄等[19]基于磁共振胆胰管造影探讨了胰胆管合流与急性胰腺炎的关系，提出共同通道过长是造成急性胰腺炎的重要因素，而不仅仅是AGP。我们认为，对共同通道过长者，尽管胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合，也不能把合并胆结石的全部急性胰腺炎归并为AGP，急性胰腺炎的发生存在多种病理因素，他们相互叠加、相互作用，从而为胆囊切除术后仍有少数患者复发胰腺炎提供了解剖学上的诠释。对于胆胰管没有汇合者以及NCPBD者，发生AGP的原因可能单纯与胆结石有关；而对于HCPBD者，除结石因素外还需考虑共同通道过长导致胰管反流的问题。毋庸置疑，在相同的始动因素和发病时间作用下，共同通道决定着胰管潜在梗阻的程度及胰管内压力的变化，进而影响发生AGP的风险与严重程度，因此共同通道在AGP的发病过程中尤为关键。

3．胆胰管汇合角度(angle of the pancreaticobiliary junction，APJ)：

Armstrong等[17]推测，APJ增大可能是促进胰管反流的特征。Uomo等[18]指出，在AGP患者中，胆总管与主胰管夹角≤30°者占88.6%，但与对照组相比差异无统计学意义。黎冬暄等[19]认为，APJ过大是造成急性胰腺炎的重要因素。2015年，Liu等[20]阐述了APJ与急性胰腺炎的关联性，指出APJ较大或胆胰管间没有汇合与较高的急性胰腺炎患病率有关。我们认为，APJ过大或过小都是AGP的解剖学基础，其结果等同于对共同通道长度的研究，APJ过大可能会削弱胰管括约肌的作用，甚至相当于HCPBD，易出现胰管反流，同时也会导致胰液流入十二指肠的速度变慢，造成胰液排出不畅而增加胰管内压；而APJ过小与胆胰管V型汇合相似，可出现因结石迁移导致的胰管开口水肿或胰管开口的外在压迫，以上两种解剖构型同样需要始动因子的配合。

4．主胰管直径：

有学者发现胆囊结石从胆总管远端逆行进入主胰管并引发了AGP，他推断AGP的发病源于胆道近端压力增高、主胰管扩张和Oddi括约肌的逆蠕动[21]。Armstrong等[17]指出，存在胰管反流的AGP患者胰管直径要宽很多，并确信扩张的胰管会机械地促进反流。回顾性探讨内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治疗乳头部结石嵌顿时发现，经导丝插管后行弓状刀括约肌切开者占10.4%(33/316)，且结石均嵌顿在乳头中部[22]。复习这些患者内镜影像及操作资料，发现33例患者中小结石嵌顿在胰管一侧者居多。除技术因素外，正是因为在乳头中部且偏向一侧的嵌顿才使经导丝选择性胆管插管成为可能，推测结石偏向嵌顿的原因可能是共同通道近端胆管一侧的高压胆汁及Oddi括约肌的逆蠕动将小结石推向了直径增大的胰管开口甚至陷入了胰管开口。提示对于一部分小结石在乳头部嵌顿的患者，更确切的诊断应是结石在胰管开口嵌顿。当临床上发现胆道小结石并发急性胰管扩张时，应考虑胰管直接梗阻的存在。

5．十二指肠乳头开口：

目前文献中关于十二指肠乳头开口与AGP的相关性研究比较罕见。一项对304例结石嵌顿并发AGP患者的研究发现，当乳头开口与结石大小相差悬殊时，即使<3 mm的微小结石也有可能被开口拦截，从而导致胆汁及胰液的排出受阻，结果显示，单孔型开口及点圆型开口是结石嵌顿性AGP的危险因素[23]。我们在临床工作中也意识到十二指肠乳头开口对迁移的结石能否快速自行排出起到了关键性作用。由于目前尚无公认的乳头开口大小方面的文献支持，故乳头开口大小与AGP的相关性也没有引起胆胰外科的关注，但我们认为应用十二指肠镜观察乳头开口大小以及胆汁排空情况对如何预防AGP是十分必要的。

二、始动因素

1．结石大小：

Houssin等[24]将≤3 mm的胆结石定义为微结石，并指出22%的微结石患者并发了AGP，而结石>10 mm者仅有4%。Armstrong等[17]发现，大多数AGP患者胆囊内结石大小约为3 mm，导致AGP发病率存在差异的因素是胆道内的最小结石而非最大结石。Jones等[3]的研究结果显示，AGP患者共同通道长度大于最小结石长径者占30%，多于非胰腺炎胆石症患者(P<0.025)。Diehl等[25]指出，当胆囊存在≤5 mm的小结石时，并发AGP的可能性是存在其他大小结石的4倍。关于小结石、微结石、胆道淤泥可增加胰腺炎风险的研究从未中断，甚至是胆固醇结晶也可增加胰腺炎风险，一致的结论是≤5 mm的可移动的成形小结石及超声不能检测到的小结石前体均有可能导致AGP的出现[26]。研究表明，长径≤5 mm的结石是结石嵌顿性AGP的独立危险因素，也是主要的始动因子，原因在于长径≤5 mm的结石更易于下降至胆总管末端并接近胰管开口[23]。德国专家小组对微结石和胆道淤泥进行了重新定义，目的是可以应用统一标准对AGP实施前瞻性研究，92%专家投票赞成将直径≤5 mm的胆囊和胆管结石定义为胆道微结石，将胆囊内存在于最低位或胆管内离散的高回声无声影沉积物定义为胆道淤泥，并一致认可微结石和胆道淤泥是AGP发作的诱因[27]。

2．结石数量：

Armstrong指出，75%的AGP患者胆囊内≤5 mm的结石超过10枚，且具备宽阔胆囊管以便结石迁移[17]。作为AGP始动因子，来自胆囊或胆道的微结石、胆道淤泥倾向于多枚、多次地经十二指肠乳头迁移，而小结石则更多表现为单枚结石一次性持续嵌顿。

三、发病机理

在急性胰腺炎分类中，AGP属于梗阻性原因导致的一种胰腺炎。关于AGP确切的发病机理目前尚无定论，以往研究表明，功能性或机械性胰管阻塞是AGP发病的病理基础，也是进展、恶化和复发的关键环节。AGP的发病过程大致归结于来自胆囊或胆总管的结石在十二指肠乳头一过性迁移或持续性嵌顿引发胰液短时性或持久性排空受阻，造成胰管及胰腺间质压力升高，胰酶进入腺体间质激活胰蛋白酶原，最终导致胰腺、胰腺周围组织乃至全身的病理改变。

胆石症患者出现胰管内压力升高的病理基础有5种：(1)结石经乳头部迁移导致Oddi括约肌痉挛造成胰管开口暂时性闭塞；(2)结石迁移使肝胰壶腹一过性损伤导致胰管开口及/或共同通道充血、水肿；(3)结石嵌顿在胆总管壁内段压迫胆胰管间隔使胰管开口受压闭塞；(4)结石嵌顿在胆胰管交叉处直接阻塞胰管开口；(5)结石嵌顿在共同通道使胆汁、胰液排空同时受阻，进而导致高压胆汁反流胰管[3,5,6,21,23]。结石迁移所引发的病理改变一般是胰管功能性阻塞，而结石嵌顿则可能导致机械性胰管梗阻(图2)，其中胰管反流是一种机械性原因造成的胰管间接性梗阻(图3)。病理基础和临床经验告诉我们，当患者仅出现一过性黄疸、肝酶异常和高胰酶血症时，往往是胰管开口痉挛性闭塞；而直接表现为轻症AGP时，一般是胰管开口及/或共同通道水肿。以上两种病理改变往往是自限性的，待十二指肠乳头刺激消失、胆总管末端及胆胰管间隔水肿消退后，胰液的不全梗阻将得以缓解，临床上可采取非手术治疗。当AGP与急性胆管炎同时出现时，可能存在胰管受压闭塞或直接阻塞，在嵌顿结石不能移除状态下胰管将从部分梗阻发展至完全梗阻，这种病理状态需急诊内镜下治疗。当患者首先表现为梗阻性黄疸和/或急性胆管炎进而出现AGP且病情逐渐加重时，可能存在胰管反流，这时无论AGP轻重都应密切关注并尽早行ERCP干预[23]。

理论上结石嵌顿在十二指肠乳头就可能造成胰管梗阻而引发AGP，但事实并非如此。在临床研究中，仅有57.2%的嵌顿结石患者出现了AGP[23]。我们认为，对AGP的深入探讨应从解剖因素的胆胰管汇合方式和始动因素的结石大小两方面出发，做到两者相互配合。但在十二指肠乳头水肿状态下，对胆胰管汇合方式的分辨及嵌顿结石大小的测量均存在难度及偏倚，故诱发AGP的危险因素目前仍未得到全面的循证医学证实。

就胆胰管汇合方式来说，U型汇合者在结石迁移后充血、水肿的胆总管末端胆管壁或胆胰管间隔以及结石嵌顿在胆总管末端都可压迫相邻的主胰管，导致胰管排空障碍；短Y型或V型汇合者，在结石匹配下各种导致胰管内压力升高的病理改变都可能出现；Y型汇合者结石大多嵌顿在共同通道，胆管与胰管同时梗阻后可导致胰管反流。综上，不同汇合方式在同一种结石作用下病理改变可能是不同的，也可能存在嵌顿结石被高压胆汁不断向乳头开口推移，导致由侧向压迫胰管到直接阻塞胰管开口再到共同通道梗阻的病理演变过程。因此，仔细辨析临床表现、实验室检查和影像学发现，多角度综合分析胰管梗阻的类型和程度对AGP的转归十分必要。

不同大小结石导致肝胰壶腹的病理改变也各不相同。≤3 mm微结石在经过无共同通道的胆总管末端迁移时可外在性压迫主胰管，而在经过共同通道迁移时可造成胰管开口、共同通道和十二指肠乳头开口充血、水肿。除乳头开口因素制约外，微结石一般不会造成嵌顿且迁移后胰管内压力升高不明显。≤5 mm的小结石可如同微结石一样迁移，也可嵌顿后压迫相邻主胰管、阻塞胆胰管交汇处、甚至偏心性嵌入胰管开口(类似Mirizzi综合征的结石骑跨)或阻塞共同通道，其具备造成胰管内压力升高的全部可能，是AGP发病的重要始动因子。若结石只阻塞了共同通道，发病早期胰液可以流入胆管，通过胆道系统缓冲胰管压力，短期内胰管内压不会急剧升高，因而一部分患者在结石嵌顿早期没有与AGP相关的临床表现。>5 mm的结石更倾向于在胆总管壁内段侧向压迫胆胰管间隔，使胰管开口闭塞或在胆胰管交叉处直接封堵胰管开口。由于结石长径远大于胰管开口，因此不会造成结石在胰管开口的嵌入式阻塞，胰管梗阻往往是不全性的。随着结石嵌顿时间的不断持续，胰管梗阻的程度也在不断加剧，但鉴于>5 mm结石的影像学诊断远比≤5 mm容易，临床上能及时确诊及处理，一般大结石嵌顿很少发展成重症。我们推测十二指肠乳头开口过小可能是诱发一些患者罹患AGP的最终环节。胆胰管汇合方式和始动因子大小固然都会影响AGP的出现，但当小结石甚至是微结石被乳头开口拦截时，即使不具备过长的共同通道也有可能出现胰管反流。我们认为，在AGP发病过程中除了胰管开口水肿胰液排空不畅、共同通道梗阻胆汁高压反流外，十二指肠乳头开口相对狭小也是胰管功能性梗阻的根源。当小结石、胆道淤泥包裹的微结石嵌顿在过小乳头开口时(<3 mm)，急性胰腺炎的病因诊断困难且存在重症化趋势，临床上值得关注。

四、自身防御

在正常胰管系统解剖中存在副乳头者占30%～70%。1990年有学者在针对急性胰腺炎患者的前瞻性ERCP研究中发现，Santorini管通畅率仅为17%，而对照组为69%[7]。因此，该学者认为在结石嵌顿大乳头期间Santorini管是一种可对胰管系统进行减压和最小化胰腺炎进程的自身预防机制，提出了没有这种额外胰液引流路径是AGP一个重要致病因素的假设。但Uomo等[18]指出，Santorini管的通畅程度与AGP的发病率及严重程度无关。Arendt等[28]通过动物实验解释了以上两种论点不同的原因，证实Santorini管可以在主胰管阻塞时保护胰腺免受胰管高压的影响，但在共同通道梗阻时通畅的Santorini管反而有助于高压胆汁进入胰管，是保护因素还是危险因素有赖于梗阻位置。

五、小结

基于病因学的复杂性，导致AGP某一病因的证据强度是相对可变的，需要解剖基础和始动因素的相互配合，从病理解剖学到病理生理学来系统认识、理解AGP。胆胰管汇合方式、扩张的主胰管、相对狭小的乳头开口以及小结石或微结石可能共同参与了AGP的发病过程，胆结石虽不是AGP病因的全部，但在AGP发病过程中最为重要。对AGP的处理应做到病因诊断和临床治疗同步进行，且同等重要。由于缺乏大样本的临床研究和精准的影像学评估，目前还难以将AGP的预测指标统一起来，关于其发病过程和相关防治方法仍有待进一步研究。

参考文献

[1]

Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis[J]. Pancreatology, 2013, 13(4Suppl 2):e1-15. DOI: 10.1016/j.pan.2013.07.063.

[2]

CavestroG M, LeandroG, Di LeoM, et al. A single-centre prospective, cohort study of the natural history of acute pancreatitis[J]. Dig Liver Dis, 2015, 47(3):205-210. DOI: 10.1016/j.dld.2014.11.003.

[3]

JonesBA, SalsbergBB, MehtaMH, et al. Common pancreaticobiliary channels and their relationship to gallstone size in gallstone pancreatitis[J]. Ann Surg, 1987, 205(2): 123-125. DOI: 10.1097/00000658-198702000-00003.

[4]

ElmslieR, WhiteTT, MageeDF. The significance of reflux of trypsin and bile in the pathogenesis of human pancreatitis[J]. Br J Surg, 1966, 53(9):809-816. DOI: 10.1002/bjs.1800530920.

[5]

AcostaJ M, LedesmaCL. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis[J]. N Engl J Med, 1974, 290(9):484-487. DOI: 10.1056/NEJM197402282900904.

[6]

LerchMM, SalujaAK, RünziM, et al. Pancreatic duct obstruction triggers acute necrotizing pancreatitis in the opossum[J]. Gastroenterology, 1993, 104(3):853-861. DOI: 10.1016/0016-5085(93)91022-a.

[7]

NowakA, Nowakowska-DutawaE, RybickaJ. Patency of the Santorini duct and acute biliary pancreatitis. A prospective ERCP study[J]. Endoscopy, 1990, 22(3):124-126. DOI: 10.1055/s-2007-1012816.

[8]

ItokawaF, KamisawaT, NakanoT, et al. Exploring the length of the common channel of pancreaticobiliary maljunction on magnetic resonance cholangiopancreatography[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2015, 22(1):68-73. DOI: 10.1002/jhbp.168.

[9]

KamisawaT, TakumaK, AnjikiH, et al. Pancreaticobiliary maljunction[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009, 7(11Suppl):S84-88. DOI: 10.1016/j.cgh.2009.08.024.

[10]

KamisawaT, AndoH, SuyamaM, et al. Japanese clinical practice guidelines for pancreaticobiliary maljunction[J]. J Gastroenterol, 2012, 47(7):731-759. DOI: 10.1007/s00535-012-0611-2.

[11]

KamisawaT, KurumaS, ChibaK, et al. Biliary carcinogenesis in pancreaticobiliary maljunction[J]. J Gastroenterol, 2017, 52(2):158-163. DOI: 10.1007/s00535-016-1268-z.

[12]

KanekoK, AndoH, ItoT, et al. Protein plugs cause symptoms in patients with choledochal cysts[J]. Am J Gastroenterol, 1997, 92(6): 1018-1021.

[13]

程里礼，周义，刘辉，等. 胆胰合流异常发病机制的研究进展[J]. 中华肝胆外科杂志，2022, 28(2):154-157. DOI: 10.3760/cma.j.cn113884-20210831-00294.

[14]

KamisawaT, AmemiyaK, TuY, et al. Clinical significance of a long common channel[J]. Pancreatology, 2002, 2(2):122-128. DOI: 10.1159/000055902.

[15]

KamisawaT, SuyamaM, FujitaN, et al. Pancreatobiliary reflux and the length of a common channel[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2010, 17(6):865-870. DOI: 10.1007/s00534-010-0282-4.

[16]

HanssonK. Experimental and clinical studies in aetiologic role of bile reflux in acute pancreatitis[J]. Acta Chir Scand Suppl, 1967, 375:102.

[17]

ArmstrongCP, TaylorTV, JeacockJ, et al. The biliary tract in patients with acute gallstone pancreatitis[J]. Br J Surg, 1985, 72(7): 551-555. DOI: 10.1002/bjs.1800720718.

[18]

UomoG, RabittiPG, LaccettiM, et al. Pancreatico-choledochal junction and pancreatic duct system morphology in acute biliary pancreatitis. A prospective study with early ERCP[J]. Int J Pancreatol, 1993, 13(3):187-191. DOI: 10.1007/BF02924439.

[19]

黎冬暄，汤礼军，黄竹，等. 胰胆管合流部解剖与急性胰腺炎关系的MRCP分析[J]. 中国临床解剖学杂志，2010, 28(6):668-670.

[20]

LiuN, HuangXH, ZhangXM, et al. The angle of pancreaticobi-liary junction correlates with acute pancreatitis: a magnetic resonance cholangiopancreatography study[J]. Quant Imaging Med Surg, 2015, 5(3):401-406. DOI: 10.3978/j.issn.2223-4292.2015.03.13.

[21]

VenuRP, ToouliJ, GeenenJE, et al. Migrating common bile duct stones[J]. Dig Dos Sci, 1981, 26(10):949-953. DOI: 10.1007/BF01309503.

[22]

陈震，李宁，张莉，等. 十二指肠乳头部结石嵌顿内镜下治疗的回顾性研究[J]. 中华消化内镜杂志，2018, 35(8):562-566. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2018.08.007.

[23]

王奥，任少华，王震宇，等. 十二指肠乳头结石嵌顿并发急性胆石性胰腺炎的危险因素分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2021, 27(12):905-908. DOI: 10.3760/cma.j.cn113884-20210511-00162.

[24]

HoussinD, CastaingD, LemoineJ, et al. Microlithiasis of the gallbladder[J]. Surg Gynecol Obstet, 1983, 157(1):20-24.

[25]

DiehlAK, HollemanDR, ChapmanJB, et al. Gallstone size and risk of pancreatitis[J]. Arch Intern Med, 1997, 157(15):1674-1678.

[26]

VennemanNG, BuskensE, BesselinkMG, et al. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy？[J]. Am J Gastroenterol, 2005, 100(11):2540-2550. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x.

[27]

ŻorniakM, SirtlS, BeyerG, et al. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis[J]. Gut, 2023, 72(10):1919-1926. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327955.

[28]

ArendtT, StoffregenC, KloehnS, et al. Santorini's duct — risk factor for acute pancreatitis or protective morphologic variant? Experiments in rabbits[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1997, 9(6):569-573. DOI: 10.1097/00042737-199706000-00004.

DC生肖网

急性胆石性胰腺炎病因学的研究进展

普外空间养护