慢加急性肝衰竭（ACLF）起病急、病死率高，是全球肝病领域关注的热点与难点。目前国际上对其定义与诊断尚未统一，其中病因与基础肝病的差异是导致临床异质性的重要因素。近期，在山城重庆召开的第十七届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议上，南开大学第一附属医院/天津市人民医院韩涛教授围绕乙型肝炎病毒（HBV）与酒精相关ACLF展开深度分享，为这一领域带来重要学术启发。

ACLF是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，进展迅速，可出现肝脏和/或肝外器官衰竭，短期病死率高。目前尚缺乏全球统一的ACLF定义和诊断标准，分析其原因，这不仅与不同定义和诊断标准的研究队列特点差异相关，也体现了ACLF复杂的病理生理学机制与临床异质性。HBV感染是亚太地区既往最常见的基础肝病原因之一，但近年来酒精相关性肝病日益增多，亚太肝病学会ACLF的定义更加关注在非肝硬化及代偿期肝硬化基础上的肝功能衰竭。而在欧美ACLF定义的研究队列中，酒精性肝病占主导地位，并将代偿期和失代偿性肝硬化纳入基础慢性肝病的范畴，更加关注肝外器官衰竭的存在。近年的一项荟萃分析发现，尽管酒精是全球ACLF最常见的基础慢性肝病病因，但按照不同的ACLF定义和诊断标准，其30天的预后还是存在明显差异，这与不同定义下的基础肝病及诱因存在差异有一定关系。

因此，为了进一步推动制定全球统一的ACLF定义与诊断标准，十分有必要阐明不同病因和慢性肝病基础对ACLF临床特征的影响以及相关的机制，从而有助于制定精准分层的管理策略，并指导临床实践与科学研究。

尽管我国临床上目前仍以HBV相关ACLF为主因，但酒精性肝病不断攀升。在我们多中心的临床队列中，酒精相关ACLF已跃居第2位。为实现上述目标，我们利用多中心临床队列，依据世界胃肠病学组织（WGO）ACLF A/B/C分型，阐明HBV与酒精相关ACLF的临床表型并初步分析其发病机制的异同。

我们的研究发现，HBV相关ACLF队列中，A型占18.51%，B型占33.54%，C型占47.95%。相比之下，酒精相关ACLF队列中，A型仅占6.75%，B型占23.99%，C型占69.26%，C型的比例明显高于其他类型，A型患者最少。鉴于非肝硬化、代偿期肝硬化与失代偿期肝硬化的肝脏储备、门脉高压程度、免疫功能与炎症状态等诸多方面存在差异，因此，在不同慢性基础肝病上发生ACLF的临床表型与发病机制也会有一定的差异。

从病因方面，HBV再激活是HBV相关ACLF最常见的诱因之一，急性肝损伤/衰竭的比例高，MELD评分和MELD-Na评分显著高于酒精相关ACLF。而酒精相关ACLF患者更容易由细菌感染与酗酒诱发，白细胞和中性粒细胞等反映炎症反应指标升高更为明显，肾衰竭、脑衰竭和呼吸衰竭以及多器官衰竭的发生率更高，上述结果与CANONIC研究一致。CLIF-C ACLF评分和COSSH-ACLF II评分显著高于HBV相关ACLF。尽管存在上述差异，依据WGO各自对应分型相比较，两种病因的28天和90天病死率均无显著差异。ACLF患者的预后主要与器官衰竭的数量和类型相关，而基础慢性肝病的具体病因影响相对较小。

从基础慢性肝病方面，无论病因如何，与A型和B型相比，C型ACLF患者的血清Hb、Alb、ALT、AST、γ-GT和Na水平较低，并发症发生率高，脑衰竭、呼吸衰竭和循环衰竭均更常见，多器官衰竭发生率在C型最高。

从预后评估方面，在A型和B型ACLF队列中，CLIF-C ACLF评分并未显著优于MELD评分和MELD-Na评分。然而，在C型ACLF队列中，CLIF-C ACLF评分与COSSH-ACLF II评分相当，预测28天和90天病死率显著优于MELD评分和MELD-Na评分。

ACLF的发病机制十分复杂，尚未完全阐明。目前认为，尽管严重的系统性炎症反应是ACLF重要的发病机制，但鉴于病因、诱因、慢性基础肝病的差异，HBV与酒精相关ACLF的发病机制既有共性，亦会有所差异。

HBV相关ACLF常由HBV再激活诱发，表现为急性严重的肝损伤/肝衰竭。研究表明HBV的再激活、病毒变异及耐药，在ACLF发生进展中起着十分重要的作用。既往研究发现HBV-ACLF患者常出现高频的BCP/PC区域突变、高度突变的核心抗原，HBV再激活常诱导强烈的HBV特异性免疫反应，并激活补体，引起肝细胞大量死亡，释放过量的炎症细胞因子，引起免疫病理损伤等一系列表现。此外，肠道屏障受损、微生态失衡等，进一步加重系统炎症反应与免疫功能障碍或麻痹，导致ACLF不断进展。

酒精相关ACLF的发病机制十分复杂，涉及肝内和肝外多种因素，酒精及其代谢产物可通过直接和间接多种途径损伤肝脏细胞，肠肝轴尤其受到关注，感染的易感性增加，与HBV-ACLF相比，严重的系统性炎症反应更为强烈，肝脏损伤的病理特点也存在差异。

需要注意的是，即使是同一病因，在不同慢性肝病基础或疾病阶段的发病机制也会存在差异。目前认为，HBV-ACLF发病机制以病毒-免疫轴为核心逐步展开，酒精相关ACLF则以损伤-炎症轴为核心逐步展开，但随着疾病的进展尤其是晚期或C型患者，两者最终均可表现为强烈的全身系统炎症反应与免疫麻痹、代谢紊乱等，从而导致多器官衰竭。

总之，HBV和酒精相关ACLF的临床表型与发病机制既有显著差异，又存在共同特点。深入探讨其异同，不仅有助于理解不同ACLF定义和诊断标准之间的差异，而且有助于进一步推动制定全球统一的ACLF诊断标准和精准分层的诊治策略，从而进一步提高ACLF的生存率。