第十一届“丝路肝病”学术会议暨国家级继续医学教育项目学习班近日在古都西安顺利召开，为肝病领域的学术交流与临床实践精进搭建了重要平台。肝病伴血小板减少因病因复杂、管理需兼顾多重风险，一直是临床诊疗中的重点与难点。为此，《国际肝病》特邀广州医科大学附属市八医院关玉娟教授进行专访，围绕该病症的个体化管理、特殊场景下风险评估与方案选择以及基层诊疗规范推广等关键问题进行专业解读，以期为广大临床同道提供实用参考。
《国际肝病》
不同病因的肝病伴血小板减少，其病理机制存在差异。请问在临床实践中，如何根据患者不同的主导病因和严重程度，来制定个体化的管理策略？
关玉娟教授
事实上，多数肝病伴血小板减少患者的血小板减少问题，往往涉及不止一种病因，也不止一种病理生理机制。其中，肝硬化脾功能亢进、肝病导致的内源性血小板生成素（TPO）合成减少通常是最主要的病因；除此之外，肝炎病毒感染、过量饮酒、肝肿瘤化疗等因素也可能引发血小板减少。
在临床工作中，医生需先合理分析患者的肝病病因及血小板减少程度，再制定适宜的治疗方案。多项研究表明，当肝硬化患者血小板计数≥50×109/L时，极少发生自发性出血；若患者近期无需开展侵入性操作或手术，仅针对肝硬化病因治疗即可。
对于计划接受侵入性操作或手术的肝病患者，建议依据操作或手术的出血风险进行分层管理。对于肝硬化并发脾功能亢进相关的血小板减少，可采取有创治疗，具体包括脾脏切除术、部分脾动脉栓塞术（PSE）、热消融术等。此类有创治疗能让患者获得相对长期的持续改善，但需充分评估患者的风险与获益，综合多学科意见后，制定最佳的个体化治疗方案。
《国际肝病》
肝病患者的治疗常面临“出血”与“血栓”的双重风险。请问在需要进行侵入性操作或合并使用抗血小板/抗凝药物等特殊场景下，您如何评估血小板减少带来的出血风险，并选择最合适的升血小板方案？
关玉娟教授
肝病患者的出血-止血平衡机制较为复杂。由于患者体内促进止血与抗止血成分均减少，止血平衡本就脆弱，这使患者既易发生“出血”，又易出现“血栓形成”。
若患者血小板计数＞50×109/L且合并血栓性疾病，对其开展抗凝及抗血小板治疗通常无明显禁忌，需根据血栓性疾病的具体类型、风险分层等特征进行抗凝/抗血小板治疗。抗凝药物可选用直接口服抗凝药物、维生素K拮抗剂（华法林）或低分子肝素等；抗血小板药物可选择阿司匹林、氯吡格雷等，但需注意，氯吡格雷主要经肝脏代谢，严重肝病患者禁用。
若患者血小板计数处于25×109/L-50×109/L区间：如需抗凝治疗，建议选用减半剂量的低分子肝素；如需抗血小板治疗，建议采用单一抗血小板方案。若患者血小板计数＜25×109/L，则不建议开展抗凝或抗血小板治疗。
对于需进行侵入性操作或手术的患者，建议根据操作的出血风险分层管理，胸穿、腹穿等低风险操作，即便患者血小板计数＜50×109/L，穿刺后也极少发生出血；而PTCD置管、经皮肝穿刺活检等高风险操作，若患者血小板计数＜50×109/L，需适当开展升血小板治疗，常用药物包括重组人血小板生成素（rhTPO）及血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）类药物。若患者血小板计数＜20×109/L，无论进行何种有创操作，均需使用升血小板药物或输注血小板。具体可参考2024年版《肝硬化血小板减少症临床管理实用指南》。
《国际肝病》
“规范化管理”的最终目的是惠及广大患者。考虑到不同级别医院的诊疗条件和医生认知可能存在差异，您认为在推广这一规范的过程中，最主要的障碍是什么？对于广大基层医院的同道，您在启动治疗、药物选择和长期随访方面，有哪些最希望传达的、简明扼要的实践建议？
关玉娟教授
针对基层医院医生，我认为最主要的障碍有三方面：
一是干预意识不足，部分基层医生会将肝病患者的血小板减少简单归因于“脾功能亢进”，并误认为这是不可逆、无需干预的“终末状态”，却忽略了其背后多重可干预因素，如肝病本身对骨髓造血的抑制、病毒或酒精对巨核细胞的直接抑制等；
二是新型药物认知欠缺，对TPO-RA这类新型药物的作用机制与临床价值了解不深，仍局限于“仅靠输注血小板”或“待病情严重后再处理”的传统思维；
三是忽视出血风险，未能将“降低有临床意义的出血风险”作为核心目标，仅孤立看待血小板计数这一数值，尤其对于需接受手术或有创操作（如肝穿刺、内镜下治疗）的患者，缺乏主动将血小板提升至安全阈值的意识。
基于此，我建议基层医院同道，在启动治疗与药物选择上，需根据患者血小板减少程度及是否计划接受侵入性操作，对不同患者实施分层管理；切勿仅关注血小板计数，而应在充分评估患者出血风险后启动治疗，并选择合理的升血小板治疗方案。在长期随访方面，对于血小板减少患者，建议每3-6个月随访复查一次血小板计数；对于曾发生消化道出血等情况的高出血风险患者，可适当缩短监测频率。
专家简介
关玉娟 教授
广州医科大学附属市八医院
广州医科大学附属市八医院肝病中心主任医师
广东省医师协会肝病专科医师分会主任委员
海峡两岸医药卫生交流协会肝病学专委会副主委
广东省艾滋病丙肝诊疗质量控制中心副主任
广东省精准医学应用学会肝病分会副主委
广东省肝脏病学会脂肪肝委员会副主委
广东省社区卫生学会慢病防控与管理专业委员会常委
广东省及广州市医学会医疗事故技术鉴定专家
