编者按：肝细胞癌（HCC）的早期监测是改善患者预后的关键环节。长期以来，腹部超声联合甲胎蛋白是临床主流监测手段，但其对早期HCC检出灵敏度存在局限。全肝脏方案磁共振成像（MRI）诊断效能优异，但检查耗时长、成本高昂，难以大规模用于人群筛查。近年来，简化磁共振成像（aMRI）、新型血液生物标志物检测技术不断发展，同时临床理念也从单纯的风险分层逐步转向获益分层。这项发表于Journal of Hepatology的论文，基于现有临床试验证据，梳理三类简化MRI技术的原理、优劣，总结生物标志物现存挑战，并阐释获益分层的理论框架，为HCC监测方案的优化提供参考。

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肝硬化与慢性乙型肝炎人群是HCC的高危群体，有效的监测手段能够实现肿瘤的早期检出，使患者获得根治性治疗机会，降低肝癌相关死亡风险。传统超声监测存在操作者依赖性强、早期病灶检出灵敏度不足的短板；标准全肝脏增强MRI可满足LI-RADS（肝脏影像报告和数据系统）全部诊断标准，对早期HCC灵敏度、特异度更高，但完整扫描流程时间长、费用高，并不适合作为常规一线筛查手段。

数十年来，针对HCC监测工具的临床证据一直进展有限。如今多项已经完成或正在开展的临床试验围绕简化MRI与血液生物标志物开展研究，有望革新现有的HCC监测体系。在新技术落地的同时，临床需要回答一个核心问题：哪些高危患者应当接受成本更高的强化监测方案。既往的思路主要依靠风险分层工具，通过风险预测模型识别肝癌发病概率高的人群。但仅仅依靠HCC发病风险不足以判断患者能否从强化监测中真正获得生存收益，因此需要建立获益分层的评估模式，综合肿瘤发病风险、筛查工具检出能力、早期检出后治疗获益三大维度，指导监测方案的合理分配。

对于肝硬化、慢性乙肝人群，增强全序列肝脏磁共振是诊断“金”标准，可以满足LIRADS系统LR-5（确诊HCC）全部主要影像判读条件。既往前瞻性研究证实，全肝脏MRI检测早期HCC的灵敏度与特异度高于超声。但完整肝脏MRI检查耗时长、费用高昂，由此衍生各类简化磁共振（aMRI）方案，在维持诊断准确性前提下缩短扫描时间，减轻经济与患者负担。

根据成像序列、对比剂使用，aMRI分为三类：动态对比增强简化MRI（DCE-aMRI）、肝胆相简化MRI（HBP-aMRI）以及无对比剂简化MRI（NC-aMRI）。动态对比增强简化MRI（DCE-aMRI）使用细胞外钆对比剂，采集平扫以及动脉期、门脉期、延迟期动态增强序列，能够完整评估LR-5诊断所需全部影像征象，可直接确诊明确HCC，无需召回追加影像检查；对于LR-3、LR-4类病灶仍需要遵循指南开展随访，其诊断效能可媲美完整肝脏磁共振。肝胆相简化MRI（HBP-aMRI）多采用钆塞酸二钠肝细胞特异性对比剂。该方案存在假阳性（发育不良结节对比剂摄取减低）以及假阴性（高分化、β-连环蛋白突变型HCC），无法直接做出LR-5确诊，阳性结果患者仍需要召回做多期增强扫描。无对比剂简化MRI（NC-aMRI）主要结合弥散加权成像、T₂加权序列，可辅以T₁加权序列，优势在于无需静脉注射钆对比剂；但部分极早期HCC在不使用对比剂的情况下难以识别，这是该技术主要顾虑。

多项正在开展或新近完成的高质量随机对照试验正在验证aMRI的临床价值。PREMIUM研究为大型随机对照试验，纳入最多47家美国退伍军人医疗中心，比较DCE-aMRI联合AFP与超声联合AFP，随访最长8年，主要终点为HCC相关死亡率，是少数以硬临床结局作为主要终点的肝癌筛查试验。AMRIUS研究来自韩国，评估HBP-aMRI，主要终点为早期HCC检出率，但该研究存在潜在偏倚：入组前多数受试者已经接受常规超声筛查，容易高估HBP-aMRI相对超声的优势，同时以早期肿瘤检出作为主要终点存在过度诊断风险。MIRACLE-HCC为韩国单中心随机试验，证实NC-aMRI联合AFP对比超声联合AFP，可以检出更多T1期早期肝癌，假阳性转诊率显著更低，但该结果来自专家阅片中心，外推至普通临床环境假阳性率可能上升。FASTRAK研究在法国37家中心开展，探究在超声基础上加做NC-aMRI能否进一步提升临床获益，适配欧洲超声普遍由经验丰富医师操作的医疗场景。

aMRI技术仍需要警惕过度诊断与过度治疗风险，临床试验应当将肝癌相关死亡、全因死亡作为主要终点，而不是仅观察早期病灶检出。如果临床试验证实aMRI筛查有效，该模式有望效仿肺癌低剂量CT，纳入卫生经济学评价与医保报销体系。

甲胎蛋白已经在HCC监测中使用数十年。多数新型生物标志物组合目标是替代超声联合AFP，而非作为超声的补充手段，也有研究提示在超声基础上加用生物标志物并不能提升早期肝癌检出率。仅依靠血液检测的核心优势在于采样便捷，理论上可以改善患者依从性，但究竟作为替代方案还是补充手段尚无定论，对临床试验设计、结果解读和临床实施均有重要影响。

生物标志物主要分为蛋白类生物标志物、循环肿瘤DNA（ctDNA，液体活检）两大类。GALAD是目前唯一已经商业化的蛋白标志物评分，整合性别、年龄、AFP、AFPL3、异常凝血酶原（DCP）。相同假阳性率条件下，其对早期肝癌灵敏度优于单独AFP；为获得约60%早期肝癌灵敏度，假阳性率约20%。GALAD研究证据积累最多，已有大型随机对照试验正在开展。HES 2.0在GALAD基础上增加临床指标（年龄、ALT、血小板、肝硬化病因）以及三项蛋白标志物的纵向动态变化；在固定10%假阳性率条件下，HES 2.0早期肝癌灵敏度略高于GALAD，但提升幅度有限，AUROC无差异，尚缺少外部验证。

肝脏定向ctDNA检测多联合传统蛋白标志物，代表产品包括Oncoguard、HelioLiver。横断面研究显示二者对早期肝癌具备一定灵敏度，但假阳性率偏高，尚未在大样本肝硬化纵向队列中完成验证。多癌早筛（MCED）ctDNA检测虽属于热门血液肿瘤筛查工具，但现有证据不支持用于HCC监测，现有研究多基于普通人群或病例对照，肝硬化病例数量不足。

生物标志物相关研究存在多重方法学局限：部分研究没有在匹配假阳性率前提下对比新型组合与单独AFP；随机试验中主动推广生物标志物会提升依从性，混淆检验本身效能；横断面验证存在“旧筛查偏倚”，既往已经接受超声筛查的人群会低估超声真实灵敏度；PRoBE验证设计也可能对包含AFP的组合产生循环验证偏倚；很多研究为追求灵敏度牺牲特异度，接近20%的高假阳性带来的重复影像、有创操作、患者焦虑与医疗消耗缺少充分评估；横断面研究无法回答假阴性人群长期转归以及假阳性结果的远期临床意义。因此，生物标志物仍需要开展45期纵向队列研究，评估检测持续稳定性、危害以及降低肝癌死亡的真实获益。

随着aMRI、生物标志物等成本更高的强化监测手段出现，临床需要明确哪些患者适合接受强化筛查。当前讨论多聚焦风险分层工具，依靠风险计算器筛选高危人群。但仅依靠HCC发病风险存在明显缺陷，临床真正关键不是谁更容易得肝癌，而是哪些人能够从强化监测中获得生存获益。

本文提出转向获益分层的理念，监测获益取决于三个维度：HCC发病风险；监测手段在真实世界检出可干预早期肿瘤的概率；早期检出之后，结合肝功能、竞争死亡风险、治疗可及性，能够转化为实际临床获益的概率。

高肝癌风险不等于高监测获益：很多风险预测模型纳入胆红素、白蛋白、血小板等反映肝功能、门脉高压指标，高肝癌风险的患者往往同时存在肝功能失代偿、无法接受根治治疗、其他原因死亡风险高，会抵消早诊带来的生存收益。

若aMRI等强化手段确实可以提升早期可治疗肝癌检出，最佳候选人群应当同时具备较高肝癌发病风险以及较高治疗后生存获益。部分肝癌风险中等但预期治疗获益极高，或是风险较高、获益中等的人群，结合当地医疗资源，同样可以考虑强化监测。但目前缺少可直接用于临床的获益评估工具。未来研究需要整合肝癌风险、检查效能、依从性、肝功能、竞争死亡、治疗可及性、生命质量、卫生成本构建模型，直接估算不同监测策略带来的预期死亡下降、生命年增益，而不是仅仅预测肝癌发病概率，模型同时需要结合各个医疗卫生体系现实条件。

在代谢相关脂肪性肝病（MASLD）相关肝癌不断增多的背景下，获益分层同样具备重要价值。aMRI与生物标志物需要专门在MASLD相关肝硬化人群中完成验证。MASLD肝硬化人群年龄偏大、合并多种共病，更适合使用获益分层。对于无肝硬化的MASLD人群，虽然肝癌发病风险达不到传统筛查阈值，但患者肝脏储备好、失代偿风险低、预期寿命更长，一旦早期发现肿瘤更有机会接受根治治疗，获益分层框架有助于重新讨论该群体是否需要开展监测。

数十年来，一大批大型临床试验正在开展，有望推动HCC筛查手段实现实质性进步。但新技术往往成本更高，最大的现实挑战是：肝癌发病风险最高的患者，不一定能从早期诊断中获得最大临床获益。这就要求我们一方面开展基于人群的纵向研究评价新型监测手段，另一方面开发可落地的评估框架乃至预测工具，不再单纯依靠HCC发病风险，而是评估患者接受监测的预期实际获益。

原文链接：Ioannou GN, Jepsen P, Rowe IA. Emerging strategies for hepatocellular carcinoma surveillance: abbreviated MRI, biomarkers and benefit stratification. J Hepatol. Published online September 2, 2026. doi:10.1016/j.jhep.2026.08.027