作者：医法汇

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案情简介

患者郑女士（53岁）因颈腰疼痛数年加重2天，到县中医院住院治疗。入院初步诊断中医诊断痹病风寒痹阻证；西医诊断：1.颈椎间盘疾患2.腰椎间盘突出3.高血压等。入院后完善相关辅助检查，并行小针刀等对症治疗，治疗期间患者出现气胸。患者于住院154天后出院，出院诊断：中医诊断痹病风寒痹阻证；西医诊断：1.颈椎间盘疾患2.腰椎间盘突出3.高血压4.气胸5.肺炎。

患者认为，医院违反操作规范将针刀刺其胸腔导致气胸，造成其肺功能损害，起诉要求医院赔偿各项损失暂计20万元。

法院审理

医疗损害鉴定意见认为，医方在对患者进行小针刀治疗过程中，治疗前存在对治疗风险告知不充分的缺陷，在小针刀操作治疗记录中未见确定解剖层次、确定针刀进针方向、针刀到达病变层次深度等的记载，不能排除医方未按操作规范操作的缺陷错误，与患者出现气胸的损害后果存在因果关系。考虑患者颈、腰部疼痛为自身疾病，医方选择针灸针刀治疗符合适应症。在出现气胸等损伤后医方救治及处理符合治疗规范，且患者气胸已经消失，医院过错原因力为主要原因。患者肺功能损害符合八级伤残标准。

一审法院认为，经鉴定机构鉴定，医院对患者的诊疗行为存在过错，综合考虑被告的过错程度及双方庭审中的意见，酌定县中医院对患者的实际损失承担的责任比例为70%，判决其赔偿患者各项损失共计24万余元。

县中医院不服，提起上诉。医方认为其治疗前明确告知患者该治疗可能存在并发症，即本案的争议焦点，有可能造成气胸、血胸等多种并发症，并签定了治疗同意书。该治疗方案和过程没有任何的瑕疵，符合县级医院的技术水平。手术并发症是医疗行为存在不可避免的行为。该小针刀治疗技术是一种经验性操作，不是在仪器指导下操作，对针刀进针方向，到达病变层次深度的记载无法具体记载，只能记载一个简单过程，鉴定要求主治医生的该记载是目前无法实现和完成的。

患者辩称，小针刀治疗作为治疗颈椎病的手段之一应用已经非常普遍且成熟，具有严格的操作规程，不存在现有医疗技术限制的问题。治疗同意书中关于气胸的风险仅记载为“有极小的几率胸背部针刀治疗时因解剖结构异常造成气胸”，该告知过于笼统，并且患者自身不存在解剖结构异常的情况。患者手术中明确表示胸部疼痛，医院未确认原因，后经患者的强烈要求下才查明原因系因操作不当，误将小针刀刺破胸腔，最终导致了肺部严重损害。小针刀手术刺入胸腔造成气胸结果与现有治疗技术水平无关，属于操作不合规导致，发生气胸的结果也不是小针刀治疗颈椎病必然存在的结果，医院应当承担起治疗不当造成的后果，而不是一味地推卸责任。

二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医学上，并发症是指在原发疾病诊疗过程中，继发于原发疾病或诊疗措施而产生的另一种疾病或症状。“并发症不可避免”是医疗纠纷中医方最常见的抗辩理由，但在法律上的“可免责并发症”有严格门槛，是否能够免责，关键看医方是否尽到法定责任，而非单纯以并发症名义推卸责任。

我国《民法典》第一千二百二十四条规定了医疗机构免责的三种情形：患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；限于当时的医疗水平难以诊疗。这意味着，并发症要构成免责事由，必须满足不可避免且医疗机构无过错的条件。在本案中，医院主张气胸是小针刀治疗的固有风险，但鉴定意见明确指出医方存在操作不规范和告知不充分的过错，这就排除了免责条款的适用。

审判实践中，真正能构成免责事由的并发症并不多见。医疗机构需要证明已采取一切合理措施预防并发症的发生，且对已发生的并发症进行了及时有效的处置。具体而言，医疗机构要举证证明并发症的不可避免性，即已尽合理注意义务且无过错；证明已履行充分的告知义务，确保患者知晓并接受该风险；证明在并发症发生后采取了符合诊疗规范的救治措施，这三个方面的证明责任缺一不可。

其中 “履行充分的告知义务”，要求医方不仅要告知风险存在，还要说明风险发生的条件、概率、应对措施及替代方案。对特殊治疗需具体告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者明确同意。这里的具体告知绝非简单罗列风险名称，而是要结合患者个体情况进行个性化说明。本案中，同意书仅记载“有极小的几率胸背部针刀治疗时因解剖结构异常造成气胸”，既未说明 “极小几率” 的具体数值，也未排查患者是否存在解剖异常，更未告知如何通过规范操作降低风险。这种模板化的告知，在法律上属于典型的告知不充分，无法构成免责基础。

已尽合理注意义务且无过错，是并发症免责的核心。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因此，即便风险可预见且已告知，若医方在诊疗中存在操作不当、观察疏忽等过错，仍需承担医疗损害责任。本案中，医方的过错恰恰体现在注意义务的缺失。操作记录中没有解剖层次、进针方向与深度的记载，无法证明操作符合规范；患者术中明确表示胸痛后，未及时排查原因，直至患者强烈要求才查明气胸，延误了早期处置时机。这些过错与气胸的发生及损害扩大直接相关，因此二审法院没有支持医方以并发症为由免责的上诉理由。

另外，在医疗纠纷诉讼中，病历往往是还原诊疗过程、判断医疗行为合规性的核心证据。医疗机构对病历的书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，特别是对于侵入性操作，必须详细记录操作步骤、重要参数和术中情况。本案中医院辩称小针刀作为经验性操作无法详细记录的观点，实质上反映了其对病历记录法律意义的无知。无论操作如何依赖经验，医务人员都应当尽可能客观、完整地记录关键操作环节，这不仅是对患者负责，也是对自身权益的保护。审判实践中，病历记录缺陷可能导致多种不利后果，包括举证责任的加重、过错推定的适用以及赔偿责任的承担等。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）