经常有肾友问肾上线，尿蛋白高不知道能吃什么药，似乎没什么好办法。

其实控制肾病的手段很多，主要包括2大方向：非免疫性治疗（针对肾小球高滤过）和免疫治疗（针对免疫损伤）。

今天跟随肾上线一起来全面了解，当前肾内科所使用的降蛋白、保护肾功能的药物！

（注：肾友具体适合哪种因人而异，请遵医嘱用药；药物副作用并不是每个人用药后都会发生，有些副作用发生率很低，即使发生了也有解决办法，知晓并且注意监测，不用害怕）

非免疫治疗

这类药物是降蛋白的基石，通过降低肾小球内压力、抗纤维化等非免疫机制发挥作用，适用范围广，安全性相对较高。

1、RAS阻断剂（普利/沙坦）

常见药物：贝那普利、依那普利、雷米普利、厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦等。

作用机制：通过阻断肾素-血管紧张素系统，有效降低肾小球内的高压力、高滤过状态，从而降低尿蛋白、延缓肾功能衰退。

降蛋白效果：效果显著，平均可使尿蛋白下降30-50%或以上，最大效果需数周至数月达到。

适应人群：广泛应用于几乎所有伴有蛋白尿的肾病患者，如IgA肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、FSGS等。

副作用：干咳（多见于“普利”类）、高钾血症、低血压。

注意事项：用药初期血肌酐可能轻度上升（升高<30%无需停药），定期监测血压、血钾、血肌酐，禁用于严重双肾动脉狭窄、高钾血症、怀孕女性。

2、SGLT2抑制剂（格列净类）

常见药物：达格列净、恩格列净、卡格列净等。

作用机制：通过恢复正常的管球反馈，收缩入球小动脉，减轻肾小球高滤过状态，从而降低尿蛋白、延缓肾功能衰退。

降蛋白效果：在RAS阻断剂充分使用的基础上，可使尿蛋白下降30%或以上。

适应人群：糖尿病肾病、IgA肾病、FSGS等多种慢性肾脏病，即使血糖正常也可使用。

副作用：泌尿生殖道感染、脱水、体重降低。

注意事项：服药期间应保证充足饮水，以预防泌尿系感染和脱水，用药初期也可能出现一过性血肌酐升高（升高＜30%无需停药）。

3、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂：非奈利酮

药物名称：非奈利酮。

作用机制：通过阻断盐皮质激素受体（MR）过度激活，抑制炎症和纤维化等机制来降低肾小球高压和高滤过，降低尿蛋白，延缓肾病进展。

降蛋白效果：在RAS阻断剂基础上，能进一步降低尿蛋白30%左右。

适应人群：主要用于与2型糖尿病相关的慢性肾脏病，非糖尿病的其他慢性肾病如IgA肾病等也可以考虑使用。

注意事项：需监测血钾、血压、肌酐，用药初期也可能出现一过性血肌酐升高（升高＜30%无需停药）。

副作用：高钾血症、低血压。

4、内皮素受体拮抗剂：阿曲生坦

药物名称：阿曲生坦

作用机制：内皮素系统过度激活与IgA肾病进展有关，阿曲生坦可以选择性抑制内皮素受体，阻断这一病理通路，降低肾小球内高压、降低尿蛋白、抑制炎症反应、改善肾组织纤维化，从而治疗IgA肾病。

降蛋白效果：36周时，阿曲生坦组的24小时尿蛋白肌酐比相对基线降低38.1%。

适应人群：IgA肾病（国内已获批）。

注意事项：需监测血压、肌酐、血常规、肝功能。

副作用：常见的副作用有鼻咽炎、外周水肿、贫血、发热、上呼吸道感染、低血压等，大多可以耐受。

免疫治疗

这类药物通过抑制异常的免疫反应来控制肾脏炎症，主要用于比较严重的蛋白尿、病理提示活动性病变等情况。

相对前面三种药物来说，免疫治疗的副作用较多，需在医生指导下使用。

5、糖皮质激素（简称激素）

代表药物：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。

作用机制：强大的抗炎和免疫抑制作用，能快速“扑灭”肾脏的免疫炎症，稳定肾小球足细胞。

降蛋白效果：效果强大，是肾病综合征和多种活动性肾炎的初始治疗选择。

适应人群：大量蛋白尿的肾病综合征（如微小病变、膜性肾病）、狼疮肾炎、新月体肾炎、高进展风险的IgA肾病等。

副作用：副作用繁多，感染、向心性肥胖（满月脸、水牛背）、高血糖、高血压、高血脂、骨质疏松、股骨头坏死、青光眼、情绪激动、失眠等。

注意事项：不可突然停药，需严格遵医嘱缓慢减量，否则会出现戒断症状。长期用药需定期监测血糖、血压、血脂、骨密度。

6、钙调磷酸酶抑制剂：他克莫司/环孢素

代表药物：他克莫司、环孢素。

作用机制：辅助T细胞可以指挥下游的B细胞、细胞毒性T细胞等免疫细胞发起攻击，导致肾脏受损。他克莫司/环孢素通过抑制钙调磷酸酶，可以抑制T淋巴细胞的活化和增殖，阻止免疫系统攻击肾脏，从而治疗肾病。

降蛋白效果：降蛋白效果非常强，常用于顽固的大量蛋白尿。

适应人群：激素依赖/抵抗的微小病变、中高危膜性肾病、FSGS、狼疮肾炎及肾移植抗排斥。

副作用：感染、高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高钾血症；长期使用需特别注意肾毒性；环孢素可能引起牙龈增生、多毛。

注意事项：需监测血药浓度，浓度过高可能导致肾毒性，过低则疗效不佳。服药期间禁食柚子/柚汁、绿豆，以免影响血药浓度。需空腹服用。

7、环磷酰胺

作用机制：强大的细胞毒药物，通过影响DNA合成，杀灭增殖活跃的免疫细胞，从而治疗肾病。

降蛋白效果：效果很强，用于控制危重、顽固的肾脏疾病。

适应人群：重症狼疮肾炎、ANCA血管炎肾损害、高危膜性肾病、新月体肾炎等。

副作用：副作用较大，包括骨髓抑制（白细胞/血小板减少）、严重感染、出血性膀胱炎、生殖毒性（不孕不育）、脱发、恶心呕吐等。

注意事项：服药期间必须大量喝水以预防膀胱炎，并严格避孕。副作用与累积剂量密切相关，医生会控制总剂量或换用其他药物。

8、霉酚酸酯

代表药物：吗替麦考酚酯、麦考酚钠肠溶片。

作用机制：通过抑制淋巴细胞内的嘌呤合成，进而抑制淋巴细胞过度增殖，从而治疗肾病。

降蛋白效果：对活动性病变为主的肾病，降尿蛋白效果比较好。

适应人群：III或IV型狼疮肾炎，激素依赖抵抗和激素依赖的原发性FSGS病人，特发性/原发性免疫复合物介导的膜增生性肾病，以及部分IgA肾病、肾移植等。

副作用：感染（尤其警惕卡氏肺孢子菌肺炎）、胃肠道反应、骨髓抑制。

注意事项：对胎儿有致畸性，用药期间必须严格避孕，备孕前需停药至少6周；推荐空腹服用以利吸收（稳定后可随餐减轻胃肠道反应）。

9、来氟米特

作用机制：与霉酚酸酯类似，通过抑制嘧啶合成，抑制淋巴细胞过度增殖，从而治疗肾病。

降蛋白效果：对蛋白尿和血尿均有效果。

适应人群：常与小剂量激素联用于狼疮肾炎、IgA肾病、紫癜肾炎等。

副作用：肝酶升高、感染、骨髓抑制。

注意事项：有致畸性，需严格避孕，药物在体内清除缓慢，停药后需很长一段时间（或用考来烯胺加速清除）才能备孕。

10、雷公藤制剂

代表药物：雷公藤片、雷公藤多甙片、昆明山海棠片、昆仙胶囊、火把花根片。

作用机制：属于中药里具有免疫抑制作用的药物，能抑制免疫和炎症反应。

降蛋白效果：效果较好，且不易引起严重感染。

副作用：最突出的副作用是生殖毒性，长期使用可导致女性闭经、卵巢早衰，男性少精，引起不孕；肝损伤、肾损伤。

注意事项：年轻的、有生育需求的肾友需谨慎，注意监测肝功能、肾功能，疗程通常不超过3-6个月。

11、布地奈德肠溶胶囊

作用机制：将布地奈德靶向释放到具有较高Peyer’s 淋巴结集中的回肠末端，阻止B细胞活化产生致病性IgA，从而治疗IgA肾病。

适应人群：IgA肾病。

降蛋白效果：研究显示治疗9个月平均可使尿蛋白下降约30%，停药后至12个月时尿蛋白达到最大降幅50%左右。

副作用：总体耐受性良好，主要副作用为外周水肿、高血压、痤疮等，股骨头坏死等严重不良反应相对传统激素大大减少。

注意事项：晨起空腹给药，至少饭前1小时，完整吞下、不可咬碎，用药期间不能吃柚子、柚子汁。

12、抗CD20单抗

代表药物：利妥昔单抗、奥妥珠单抗。

作用机制：通过与B淋巴细胞表面的CD20结合，清除B淋巴细胞，减少致病性抗体产生，从而治疗肾病。

适应人群：中高危膜性肾病、激素依赖/频繁复发的微小病变/FSGS、狼疮肾炎、ANCA血管炎等。

降尿蛋白效果：利妥昔单抗在膜性肾病中的诱导缓解率大约在60-70%。利妥昔单抗无效的患者，80%对奥妥珠单抗有效。

副作用：主要是输液反应，如头痛、发热等；长期使用需要警惕感染。

注意事项：用药前需筛查乙肝、结核，禁用于严重的活动性感染、心力衰竭。

13、泰它西普

作用机制：通过阻断BLyS和APRIL，抑制B细胞和浆细胞活化，从而减少致病性抗体产生，起到治疗肾病的作用。

适应人群：主要用于狼疮肾炎和IgA肾病。

副作用：整体安全性良好，常见不良反应是注射部位反应和感染（如上呼吸道感染），大多数不严重。

注意事项：避免感染。

14、斯贝利单抗（Sibeprenlimab）

作用机制：通过选择性阻断APRIL，抑制浆细胞活化，从而减少致病性抗体产生，起到治疗肾病的作用。

适应人群：IgA肾病（已获FDA加速批准上市）。

降尿蛋白效果：9个月时可使尿蛋白较基线下降50.2%。

副作用：整体安全性良好，常见不良反应是上呼吸道感染和鼻咽炎。

注意事项：避免感染。

15、伊普可泮（Iptacopan）

作用机制：IgA肾病的发病机制与补体途径激活有关，伊普可泮通过抑制B因子进而抑制C3转化酶活性，减少C3的产生和蓄积，阻止补体替代途径激活，从而治疗IgA肾病。

适应人群：C3肾小球病（我国已获批上市）、IgA肾病（我国已获批上市）。

降尿蛋白效果：伊普可泮III期临床试验的中期分析显示，与安慰剂相比，9个月时尿蛋白下降了38.3%。

副作用：整体安全性良好，常见不良反应是头痛、背痛、胃肠道不适等。

其他药物

除了上述主要的降尿蛋白药以外，医生也会使用其他药物辅助降低尿蛋白。

16、羟氯喹

作用机制：它原本是一种抗疟药，但具有免疫调节作用，通过调节免疫系统，可以降低尿蛋白。

降蛋白效果：小型研究显示，在RAS阻断剂基础上，可使尿蛋白继续下降约50%。

适应人群：常用于狼疮肾炎、IgA肾病等。

副作用：整体安全性良好，不会因抑制免疫而导致感染、肿瘤风险增加。

最需关注的是眼部毒性（视网膜病变），但总体发生率不高（约4%）；另外还有胃肠道不适、皮疹、皮肤变黑等。

注意事项：首次用药需检查眼底，如果没有异常，可以等到5年后再复查，如果长期用药超过5年，需每年进行眼科检查。

建议随餐服用以减少胃肠道不适，出门注意防晒。

17、黄葵胶囊

作用机制：属于植物类中成药，它可以抑制肾脏炎症反应、保护肾小管上皮细胞，从而治疗肾病。

降蛋白效果：研究显示，在RAS阻断剂基础上，黄葵胶囊可以进一步降低尿蛋白20%左右。

适应人群：适用于尿蛋白在0.5-2.0g/天的轻中度蛋白尿患者，如IgA肾病、糖尿病肾病等。

副作用：安全性良好，个别患者可能出现轻微的消化道不适。

总之，降尿蛋白的武器越来越多了，从最基础的沙坦/普利和激素，到现在的列净、非奈利酮以及各种生物制剂等，别太焦虑，和你的医生一起，找到最适合你的方案，坚持下去就是胜利。